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El ajuste que tiene el individuo entre las exigencias del medio y sus posibilidades/capacidades para responder ante tales exigencias en la realización de sus tareas cotidianas es lo que define su funcionalidad, y por lo tanto, el objetivo último de la intervención desde la Terapia Ocupacional. 

Pero esta interacción del individuo con el entorno se ve alterada como resultado de las diferentes patologías y de los deterioros consiguientes. Nuestro trabajo va encaminado a reducir esa alteración todo lo posible, intentando un ajuste óptimo, una interacción efectiva y adecuada con una mayor conexión con el entorno, una realización autónoma y con la mayor seguridad de las AVD, con la consiguiente independencia del paciente y mejora de su calidad de vida y  la de la familia. 

Este es el trabajo rehabilitador propiamente dicho, pero existen patologías, que por mucho que nosotros y el individuo se esfuerce en su proceso rehabilitador, en las que la propia evolución del cuadro va a llevar a un desajuste en su realización de las AVD. Es entonces, cuando tratamos la otra parte del problema, es decir, nos centramos en lo externo al individuo, en el  entorno, lo modificamos para facilitar la interacción efectiva del individuo con él. Nos valdremos para ello de ayudas técnicas, señales visuales y auditivas, simplificación de tareas, ergonomía, etc.. 

Como hemos visto la modificación del entorno se lleva a cabo cuando un individuo no es capaz de responder ante las exigencias del medio. Esto que pensamos que sólo se presenta en el campo de las discapacidades, ocurre constantemente (nosotros mismos tenemos que organizar nuestra biblioteca ya que sería imposible conocer exactamente  la ubicación de cada libro, por lo tanto lo organizamos por temas, orden alfabético, etc..) En la Demencia tipo Alzheimer, en la cual se alteran todas las AVD en mayor o menor grado, (dependiendo del momento de la evolución y, como no, de la afectación personal), se trata de aplicar esas reglas de una manera metódica en cuanto a que ha de hacerlo un profesional adecuadamente preparado y cualificado, con conocimiento y experiencia dentro de la modificación de entorno y con un método de trabajo específico para este tipo de pacientes. Además, conocer el desempeño real del individuo en las AVD y lo que es más importante, donde está la barrera entre la autonomía del paciente, estimuladora, y la excesiva facilitación, innecesaria y poco terapéutica. Este tipo de intervención ha de ir encuadrada dentro de un abordaje integral y acompañado de otras medidas terapéuticas. Nos ocuparemos exclusivamente de la intervención sobre los espacios físicos y elementos del entorno sin entrar en otro tipo de terapias ambientales. 

A continuación esbozaremos las líneas generales que requiere este tipo de intervención:

Valoración: Esta ha de ser lo más cuidadosa y exhaustiva posible teniendo en cuenta los aspectos funcionales y psicosociales del paciente. Siempre que sea posible  la realizaremos en el propio domicilio del paciente, con experiencias reales "in situ" y con la presencia de un cuidador/familia. Centrándonos en las AVD básicas o instrumentales según el estadio de la enfermedad.

Acceso a la vivienda: Señalización, orientación, obstáculos, iluminación, cerraduras, estímulos molestos, apoyos que necesita, escaleras y lugares de transito.

Aspectos generales de la vivienda: Distribución, iluminación, señalización, interruptores, enchufes, cambios de piso, tipo de suelo, acceso a sustancias tóxicas o elementos potencialmente peligrosos, muebles, alfombras, altura de mesas, sillas y cama, gas, electricidad, cables, calefacción, electrodomésticos, llaves de paso, cierres de puertas y ventanas.
1. Baño e Higiene: Prestaremos especial atención en los obstáculos físicos que alteran la realización de las AVD; entrada y salida de ducha, suelo, electricidad, grifería, salida de agua y control de temperatura, iluminación, amplitud, apoyos que necesita, seguridad y grado  de supervisión.

2. Comedor/ alimentación: Mobiliario, posicionamiento, cubertería y utensilios, rutina horaria, tiempo empleado, supervisión necesaria y el porqué de ella, si existen trastornos de deglución

3. Vestido: Tipo de tejidos y prendas, cierres, ayudas necesarias, alteraciones en vestido/desvestido y una parte importante se la dedicaremos al calzado.

4. Deambulación: Aspecto de gran importancia. El momento en que dejan de caminar va a marcar un punto de inflexión en la adaptación del entorno y, por supuesto, en los cuidados generales.

- Aplicación de la adaptación:  La Adaptación para el paciente debe cumplir los requisitos de:
- Seguridad: Tanto para el paciente como para el cuidador, deben ser eliminados todos los riesgos por mínimos que nos puedan parecer.
- Sencillez: Cuanto más sencillas y cercanas o conocidas para el paciente mucho mejor. El uso no debe ser complicado.
- Estabilidad: Que tenga una continuidad en el tiempo, y además tiene que ser susceptible de inclusión en su rutina de AVD o cuando menos no alterarla.
- Progresiva: Por regla general iremos introduciéndolas poco a poco 
- Económica: Lo importante es la funcionalidad que aporta, no siempre lo más caro es lo más adecuado
- De fácil mantenimiento: Ya que seguramente sea otra carga a añadir a la que ya tienen de por si los cuidadores. 
- Orientadora: Tanto mejor cuanto más cercana sea al enfermo y al entorno.
- Personalizada: Las necesidades son siempre individuales (definidas por el  momento actual del paciente y su entorno) y como tal hemos de dar respuesta a esa necesidad si que remos conseguir el objetivo terapéutico.
Deberemos hacer un entrenamiento en el uso de la adaptación con el enfermo en situaciones reales, con seguimiento tanto en el domicilio como en el centro donde acuda a tratamiento.

- Trabajo con la familia/cuidador:  Es una labor importante porque con ellos nos aseguraremos una continuidad en el uso ya que la adaptación es para mejorar la funcionalidad del paciente en sus AVD, pero posteriormente, dado el aumento de la discapacidad, para hacer más fácil el manejo del enfermo por parte del cuidador. Además necesitan conocer el mantenimiento  que requiere la adaptación y la familia tiene una necesidades propias que debemos tener en cuenta. 

Sería imposible enumerar aquí todas las diferentes necesidades que nos podemos encontrar en esta patología, incluso en una sola persona a lo largo de la enfermedad. Al principio puede necesitar solamente adaptaciones para mantener sus actividades de tiempo libre y ocio y poco a poco necesitar adaptaciones para la higiene, comida, etc... Tenemos que ser muy cuidadosos en captar la necesidad real de una u otra adaptación y que no interrumpa el mantenimiento por sí mismo de la actividad, tan necesaria y estimuladora para el enfermo.
 
 

Gabriel Sanjurjo Castelao
sanjurjo@netcom.atodavela.com

Terapeuta Ocupacional