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ARTÍCULOS

 Septiembre 2004

II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet

MESA DE TRAUMATISMOS CRANEO-ENCEFÁLICOS

ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y PRÁXICAS EN PACIENTES CON TCE: RELEVANCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Autores: Marta García Peña. mgciap@yahoo.es

 Ángel Sánchez Cabeza.ascto2003@yahoo.es

Terapeutas ocupacionales de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana  Madrid (España).

 

RESUMEN 

Objetivo: Describir la implicación de los déficits perceptivos y práxicos en la correcta ejecución de las Actividades de la Vida Diaria (AVD) además de revisar algunas de las pruebas de evaluación específicas y técnicas de intervención empleadas en el entrenamiento en dichas alteraciones tras un TCE.

Desarrollo: Los procesos relacionados con la percepción visual básica de los objetos (color, forma, tamaño, etc.) y la percepción más compleja de los mismos (profundidad, localización, reconocimiento, etc.) así como otros procesos relacionados con la integración de la información sensorial (discriminación derecha-izquierda, trastornos del esquema corporal, entre otros) son determinantes para la adecuada ideación, planificación motora y ejecución de los movimientos propositivos (praxias). Si la realización de las AVD requiere del adecuado funcionamiento de las diferentes estructuras del Sistema Nervioso Central, su valoración y tratamiento serán necesarios para conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE, objetivo prioritario de la terapia ocupacional. Éstas pueden clasificarse en dos grandes grupos: básicas (alimentación, aseo personal, vestido, …) e instrumentales (preparación de alimentos, manejo de dinero, realización de compras, utilización de transportes públicos, …).

Conclusiones: Las alteraciones en ambos procesos, perceptivo y práxico, constituyen un amplio porcentaje de los déficits que presentan los pacientes con TCE y que se traducen desde un punto de vista clínico en la dificultad para llevar a cabo una vida independiente. Se destaca la necesidad de evaluar correctamente dichos procesos neuropsicológicos por su implicación en las AVD

Palabras clave: actividades de la vida diaria (activities of daily living), agnosia, ,apraxia, déficit perceptivo (perceptual impairment), terapia ocupacional (occupational therapy), traumatismo craneoencefálico (traumatic brain injury).

EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN.

La incidencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE) en Europa se sitúa entre los 150-250 casos por cada 100000 habitantes, lo que viene a suponer del orden de unos 80000-100000 nuevos casos al año en nuestro país (1). De estos casos unos 2000 serán considerados como graves y presentarán serias secuelas físicas y neuropsicológicas que incapacitarán a la persona para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (2)(3), presentando necesidad de asistencia intensiva.

Podría definirse la percepción como (4)(5).un proceso dinámico de recepción de información del entorno a través de los sentidos y su transformación en un concepto significativo basado e influido por la experiencia previa del entorno o/y el aprendizaje (6)(7). La visión, es un importante prerrequisito para la percepción y la cognición e influye tanto en la planificación motora como en el control postural, permitiéndonos tener una exitosa adaptación al medio (8). Dependiendo de la severidad y localización de la lesión, pueden existir varios déficits en la percepción. (9)(10)(11)(12)(13)(14)(15).

Algunos autores describen el procesamiento visual a través de la teoría general del procesamiento de la información (16). La primera fase o input del procesamiento está influida por la integridad del sistema óptico, la segunda fase, o integradora, la información sensorial y propioceptiva se interrelacionan produciendo como resultado un concepto o plan que servirá como guía para una acción o respuesta. La fase final incluye la integración de la respuesta oculo-motora, la relación entre la convergencia y la acomodación, la fusión y la integración visuo-motora. Desde las áreas visuales primarias la información viaja hasta las áreas de asociación en el lóbulo occipital, donde tiene lugar el análisis de la información visual; de ahí, una vía continúa hacia el lóbulo parietal, contribuyendo al análisis de la información espacial, la percepción del movimiento y la atención; y otra vía hacia la parte inferior del lóbulo temporal, la cual está relacionada con la percepción de la forma, color y el reconocimiento de objetos.(7)(17)(18)(19)(20)(21)

Por otra parte, en relación con los déficits práxicos Steinthal acuñó en 1871 el término apraxia que significa etimológicamente “sin movimiento”, no obstante, en la literatura también aparece recogido el término dispraxia utilizado habitualmente en pediatría o en relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños.

De forma genérica, las apraxias se pueden definir como los trastornos de la actividad gestual aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva , motora o perceptiva, ni por alteración mental o de comprensión verbal y que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales.(22)

De acuerdo con la definición anterior se deduce que la descripción de déficits práxicos se establece en parte por exclusión, es decir, identificando éstos a partir de otros signos que se descartan. Si bien conviene indicar que en la práctica clínica diaria con pacientes , es poco frecuente observar casos con alteraciones puras y concretas donde no interfieran otras, ya que habitualmente coexisten diferentes déficits como puede ser la presencia de trastornos perceptivos asociados a déficits práxicos.

Las primeras hipótesis y descripciones clínicas acerca del procesamiento práxico las realiza Liepmann en 1900 al diferenciar las apraxias de otro tipo de alteraciones neuropsicológicas (23). Este investigador propone en 1905 una hipótesis sobre el sistema de procesamiento de la acción lateralizado en el hemiferio cerebral izquierdo a partir de casos reales en los que observó la presencia de apraxia asociada a lesión cerebral izquierda estableciendo como hemisferio dominante el izquierdo para los movimientos así como para el lenguaje.

En estudios más recientes realizados  por diversos autores como Geschwind y Heilman se confirmó el papel del lóbulo parietal contralateral a la mano dominante como “almacén” de la memoria de acción necesaria para los movimientos implicados en la utilización de objetos. Asimismo, otros autores como Goldberg plantea además la analogía donde las áreas premotoras y el área motora suplementaria (AMS), la cual recibe proyecciones del lóbulo pariental, cooperan en el control de la actividad en las áreas motoras primarias de la misma forma que un piloto y el sistema de navegación  controlan el vuelo de un avión (24).

De acuerdo con estos y otros estudios similares se establecen una serie de características comunes que describen el modelo neuroanatómico que integra el lóbulo parietal izquierdo como responsable del conocimiento semántico (conceptual) de las acciones (gestos, función de los objetos a utilizar, ...) con las áreas motoras en los lóbulos frontales encargadas de los componentes de ejecución de las mismas.

Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985 (25) así como Rothi, Ochipa y Heilman en 1991 (26) coinciden  con los trabajos pioneros de Liepmann si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico (conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función del objeto y la secuencia de acción y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espacio-temporales del movimiento y activar la ejecución del mismo.

Desde una perspectiva operativa, en relación a las bases teóricas anteriormente expuestas, podrían describirse tres fases generales en la realización con una actividad  aprendida(27):

. Ideación, formación del concepto/idea para saber lo que hay que hacer.

. Plan motor, organización de la secuencia de movimientos necesarios para realizar la tarea/actividad.

. Ejecución, acto de llevar a cabo la secuencia de movimientos planeados previamente de manera correcta.

           Cuando se demanda a una persona que ejecute un gesto debe recordar en primer lugar su configuración general y luego ha de ser capaz de transformar esta configuración en un patrón bien coordinado de órdenes que han de transmitirse a los centros ejecutivos motores. Este conjunto de órdenes que permiten la consecución del gesto adecuado se conoce como programa motor y determina la correcta posición, orientación y precisión del movimiento funcional. Una vez que los programas motores se aprenden y automatizan, quedan consolidados como engramas motores  en la memoria y activan redes de procesamiento que implican al lóbulo parietal izquierdo como engramas visuocinestésicos. Asimismo, junto al concepto de programa motor único y específico es necesario destacar el término esquema de acción para hacer referencia más global al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de una actividad .

Cada esquema estaría formado por varios subesquemas y, a su vez, el conjunto de secuencias de cada subesquema se activaría cuando es necesario realizar una actividad y lograr un objetivo. Por ejemplo: la tarea de preparar un café (esquema de acción) requiere de la activación de  diversos subesquemas tales como: llenar la cafetera con agua, añadir el café, encender el fuego,  esperar a que hierva, elegir una taza…

Por lo tanto, la repetición de un patrón motor al llevar a cabo una actividad, permite que se consolide este esquema motor (esquema de acción), así como los patrones de movimiento normal que constituyen el punto de partida del movimiento funcional y la actividad gestual (27).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMPLICACIONES FUNCIONALES DE LOS DÉFICITS PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS: CLASIFICACIÓN.

La descripción de los déficits visuo-perceptivos está dividida en un gran número de categorías: negligencia unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuo-espaciales, déficits de las funciones de análisis visual y desórdenes en la síntesis visual, entre otros. Todos estos problemas presentan una relación directa con la interpretación del estímulo visual y aunque cada uno de estos términos representan síntomas reconocidos por sus diferentes autores, hay que recordar que no existen límites claramente establecidos en todos los déficits.(28)

Las clasificaciones relacionadas con los déficits visuoperceptivos, utilizan varios criterios: la relación anatómica-funcional de las estructuras corticales implicadas con estas funciones, las basadas en las repercusiones clínicas y en la expresión del déficit (síndromes y déficits clínicos),y las basadas en el intento de simplificar tan variada clasificación atendiendo a los dos criterios mencionados anteriormente (percepción visual básica, alteraciones o déficits simples y alteraciones o déficits complejos) (ver tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los déficits visuopercpetivos.

Unsworth, C. (1999) -Déficits perceptivos simples (agnosias).
-Déficits perceptivos complejos: visuoperceptivos, visuoconstructivos, alteraciones del esquema corporal y visuoespaciales (síndrome de relaciones espaciales, desorientación topográfica, negligencia unilateral).
Umphre, R.
(2001)
-Negligencia.   
-Ceguera cortical, alteraciones del color, y agnosia visual.

-Alteraciones visuoespaciales.    –Visuoconstructivas.
 
–Alteraciones del análisis y síntesis visual.
Zoltan, B.
(1996)
Habilidades de procesamiento visual:
-
agudeza visual, control oculomotor, rastreo y campo visual, inatención, convergencia, fijación.
Alteraciones del esquema corporal:
-agnosia de dedos, anosognosia, somatognosia, discriminación derecha-izquierda, negligencia unilateral corporal.
Habilidades para la discriminación visual:
-forma, figura-fondo, profundidad, relaciones espaciales, desorientación topográfica.
Agnosias:
-visual de objetos, prosopagnosia, simultagnosia, del esquema corporal, visual-espacial y apractoagnosia.
Arnadottir, G. 
(1990)
Disfunción cortical:
-Alteración corteza visual 1ª, alteraciones de la corteza visual 2ª, agnosia visual.
Alteración de la fisiología del procesamiento de la infomación visual.

Las apraxias constituyen junto a las afasias, agnosias y amnesias una de las entidades neuropsicológicas clásicas , si bien a nivel  conceptual y taxonómico autores como McCarthy y Warrington (1990) (29) destacan la particular inconsistencia y confusión en relación con la terminología utilizada para referirse a estos déficits  lo cual ha provocado la aparición de numerosas revisiones en relación con  las variadas y alternativas clasificaciones que han ido surgiendo en la literatura.

Uno de los aspectos de especial relevancia y directamente relacionado con el tema de este artículo  es la particular situación existente en la denominación de determinadas alteraciones ( apraxia del vestido,  apraxia constructiva o construccional , ...) utilizando la “etiqueta” apraxia y que continúa dando lugar a discrepancias entre autores que defienden la inclusión de éstas como un tipo de apraxias en determinados casos dependiendo de los mecanismos responsables del trastorno y otros que consideran que no son verdaderas apraxias de acuerdo con las descripciones originales de estos déficits, sino que más bien están relacionadas con trastornos perceptivos (visuoespaciales, trastornos del esquema corporal, heminegligencia, ...).

No obstante, a pesar  de la disparidad existente sobre la terminología conceptual a utilizar en cada caso la cual  tiene una relevancia directa a nivel diagnóstico y en la práctica clínica, la clasificación tradicional , basada en los estudios originales de Liepmann, referida por la mayoría de los investigadores contemporáneos distingue dos tipos principales de apraxias:

Apraxia ideomotora (en algunos casos como subtipo de la apraxia motora; el otro subtipo es la apraxia melanocinética) y Apraxia ideatoria o ideacional (para algunos autores subdividida en apraxia conceptual y apraxia ideatoria).

La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en el programa motor que se precisa para la realización del gesto (la persona sabe qué tiene que hacer pero no sabe cómo hacerlo). Los principales errores  que puede evidenciarse mediante observación clínica son (24)(30)(31):

-        Errores en la producción a nivel temporal (p.ej: velocidad y/o ritmo inadecuados que pueden dar lugar a movimientos fragmentados, sin continuidad) y espacial (p.ej: orientación y desplazamiento de las manos y los dedos incorrectos respecto al objeto a utilizar ).

-        Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto (previa correcta asociación objeto-función-acción; p.ej: utilizar el dedo índice en la boca como cepillo de dientes).

-        Realce gestual (p.ej :  movimiento exagerado o desproporcionado en relación con el gesto que se demanda).

Algunas de la implicaciones funcionales en las actividades de la vida diaria (AVD) serían (7):

Alimentación: Dificultad para realizar una prensión correcta del cubierto y/o una vez sujeto puede surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación con el alimento que está en el plato.

Cuidados de apariencia externa (p.ej: afeitado): Dificultad para orientar y situar de forma  apropiada la máquina eléctrica de afeitar hacia la cara de forma que las cuchillas puede que no estén en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.

Vestido: Dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocación y prensión manual respecto al tipo de prenda (valorando la alteración o no de habilidades perceptivas como la orientación de la prenda con relación al propio cuerpo o en el espacio que forman parte de la misma actividad y que pueden estar asociadas) o para el gesto de abrochar y desabrochar los botones de una camisa (descartando otros trastornos: ataxia, dismetría, trastornos de la sensibilidad, etc).

La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteración en el plan ideacional de la acción . Se produce una pérdida del concepto del gesto así como de las secuencias de movimientos y el orden de los pasos que se precisan para la actividad por lo que la persona no sabe qué tiene que hacer (7) . Este tipo de apraxia ha sido interpretada como una “agnosia del uso”, aunque De Renzi y Luchelli (1988) (30)(32) consideran que “amnesia del uso” podría ser una descripción más adecuada.. Los principales errores que pueden evidenciarse en la observación clínica son (24)(30)(31):

-        Realización de una acción reconocible, pero inapropiada para el objeto presentado

-        Errores en la secuencia (orden erróneo de los pasos, omisiones, elementos mezclados o interpuestos).

Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían (7):

Alimentación: Utilizar un cubierto no adecuado para un tipo de alimento (p.ej: emplear el tenedor para comer cereales con leche en una taza), asociación incorrecta objeto-acción (p.ej: echar mantequilla en el café en lugar de azúcar teniendo las dos posibilidades al alcance).

Cuidados de apariencia externa: Utilizar el jabón para lavar el lavabo en lugar de las manos, emplear el cepillo de dientes para peinarse, echar la pasta de dientes en  la cara en lugar de hacerlo en el cepillo.

Vestido: Ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa,  realizar los pasos en orden erróneo colocándose en primer lugar el jersey y después la camiseta.

La presencia de movimientos perseverativos (p.ej: repetir el movimiento varias veces tanto si es correcto como si no lo es; seguir utilizando un objeto que fue empleado en una acción previa como el peine para peinarse para una acción posterior como cepillarse los dientes) constituye  otro de los errores cualitativos aceptado por algunos autores como signo clínico asociado a trastornos práxicos mientras que otros no lo consideran característico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos (30).

En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamiento de la información en la praxis, autores como Ochipa, Rothi y Heilman (1992)(33) plantean como punto de partida para un diagnóstico diferencial identificar si los errores que se producen dependen de la presencia o ausencia del conocimiento previo del objeto (asociación objeto-acción).

EVALUACIÓN DE LOS DÉFICITS PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS.

Estos procedimientos están basados fundamentalmente en la aplicación de tests neuropsicológicos (34), donde se aplican estímulos controlados solicitando una respuesta esperada. A pesar de las grandes dificultades que suponen estos aspectos se han desarrollado gran número de evaluaciones en las últimas dos décadas con el fín de explicar e identificar de manera teórica y clínica estos déficits. Mientras que algunos evalúan principalmente actividades funcionales, otros se centran en los componentes subyacentes necesarios para llevar a cabo dichas actividades. También existen modelos que examinan la capacidad potencial del paciente para aprender con el fin de poder identificar el tipo de estrategias de rehabilitación que serán más efectivas (ver tabla 2).

Tabla 2. Principales tipos de evaluación para los déficits perceptivos.

Evaluación:

Descripción

Ventajas

Desventajas

Funcional

Evaluación de tareas funcionales especificas y Actividades de la Vida Diaria. Conocimiento del grado de ejecución del paciente en tareas relevantes. Presentación comprensible para el paciente y la familia. NO proporciona información referente a la déficit que causa el problema funcional

Componentes

Evaluan las capacidades perceptivas y construccionales del paciente que se supone que contribuyen a un adecuado desempeño funcional. Identificación de los puntos débiles y fuertes para el diseño del plan de tratamiento (estrategias). Se encuentran múltiples déficits. El entrenamiento en los componentes afectados no se relaciona con una mejora funcional.

Dinámica

Evaluación que analiza la respuesta del paciente a características y modificaciones de la tarea Proporciona información sobre la capacidad de aprendizaje del paciente y establece las directrices para la selección adecuada de estrategias de intervención. Requiere experiencia clínica. Sus puntuaciones no están estandarizadas.

1.- Evaluaciones funcionales: Basadas en el examen de actividades funcionales y en la identificación de tareas en las que el individuo tiene dificultades (13)(35)(36). Solicitando al paciente que lleve a cabo una AVD donde se refleja su grado de efectividad, necesidad de órdenes verbales y cantidad, y tiempo necesitado para llevar a cabo la tarea de manera completa. Una crítica a este tipo de evaluaciones es que suelen reflejar de manera más exhaustiva los déficits físicos más que los perceptivos en los pacientes con daño cerebral.

2.- Evaluación de los componentes perceptivos de la actividad:

La evaluación de las capacidades perceptivas específicas para identificar los componentes que interfieren con la actividad funcional. La ventaja de este tipo de evaluaciones es que permiten identificar los puntos fuertes y débiles para diseñar de manera apropiada las técnicas de intervención y las estrategias que podrían incluir la recuperación de los déficits (37)(38)(39). Sin embargo, es importante destacar que la mejora en los componentes no se traduce automáticamente en la mejora de los resultados funcionales del paciente (40). Además en los pacientes con daño cerebral adquirido, la variedad de múltiples déficits es frecuente, y es a menudo difícil precisar exactamente que factor está interfiriendo en la función de manera específica (41).

3.- Evaluación Dinámica:

Toglia (41)(42)(43)(44)(1989,1991ª,1991b,1992) propone un abordaje de investigación dinámica con el fin de sustituir las evaluaciones convencionales que medían exclusivamente el déficit y poder así, realizar un análisis significativo de las estrategias del procesamiento de la información del paciente, determinar su potencial de aprendizaje y las modificaciones necesarias de las tareas. Enfatiza que la disfunción no es especifica de la tarea sino que se relaciona con las características de la misma y el entorno en el que tiene lugar. La ventaja del modelo dinámico es que proporciona mas información relevante para el tratamiento que los modelos tradicionales, sin embargo, requiere de una mayor experiencia clínica por parte del terapeuta(45).

Análisis y síntesis visual.

Estas habilidades incluyen la discriminación visual, diferenciar la figura del fondo, el reconocimiento de objetos basado en figuras incompletas y la síntesis de elementos disgregados en un conjunto con significado (21)(46). Como ejemplos que miden este tipo de déficits tenemos el Hooper Visual Organization Test (47) o el Visual Form Discrimination Tests (48) que evalúan la capacidad para analizar las características críticas de las formas e identificar que estímulos respuesta se relacionan con el estímulo objetivo. Los tests que evalúan aspectos simples (únicos) de la percepción visual, son tests como: el Visual Object and Space Perception Tests (VOSP) (49), el Motor-Free Visual Perception Test (MVPT) (50)(51) y el Test of Visual Perceptual Skills (TVPS) (52). Mientras que el VOSP incluye varios subtests en los que cada uno mide un aspecto de la percepción visual, el MVPT evalúa una combinación de habilidades visuoperceptivas (ver tabla 3).

Tabla 3. Principales tests de percepción visual.

Título

Autor

Descripción

Hooper Visual Organization Test Hooper, 1958; revisada en 1983 Consta de 30 dibujos de objetos que han sido divididos en piezas que el sujeto debe identificar.
Visual Form Discrimination Benton, 1983 Libro de 16 dibujos en las que el sujeto debe identificar un objeto entre varias opciones.
Visual Object and Space Perception (VOSP) Warrington y James, 1991 Consta de nueve tests: discriminación de formas, percepción  de objetos, reconocimiento de letras,siluetas...
Motor Free Visual Perception Test. (Revisado). Colarusso y Hammill, 1996; Bouska y Kwatny, 1983. 36 items en el que al sujeto se le pide que clasifique los estímulos modelos eligiendo entre varias opciones.
Test of Visual Perceptual Skills Gardner, 1982. Evalúa 7 áreas: discriminación,memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, secuencias, figura-fondo y figuras incompletas.
Judgement of Line Orientation Benton, 1983 Se solicita al sujeto que clasifique líneas en la misma inclinación que las mostradas por el examinador.
Picture Completion Weschsler 1981 Identificación de características de figuras.


Percepción espacial.

La orientación espacial, uno de los componentes de la percepción visual, hace referencia a “la capacidad para relacionar la posición, dirección o movimiento de los objetos o puntos en el espacio”(15). Como ejemplos significativos de este déficit destacar la alteración para la percepción de la orientación de las líneas y para la orientación topográfica. La primera es normalmente evaluada por el Judgment of Line Orientation Test (48)(Benton et al,1978), en el que al sujeto se le solicita que identifique la orientación de una o dos líneas que se le muestran en relación a un modelo; y la segunda

 (53)(54) es examinada a través de evaluaciones que no están estandarizadas. Frecuentemente el paciente es valorado a través de la observación de sus movimientos dentro de un entorno en respuesta a estímulos direccionales; por ejemplo, “indíqueme como ir al departamento de Terapia Ocupacional” o dibuje un mapa para que podamos llegar hasta la cafetería.

Síndromes agnósicos.

De manera muy resumida, las bases teóricas que describen los déficits agnósicos relacionados con la visión incluyen la descripción de ambos tipos de agnosias: aperceptivas y asociativas. La agnosia aperceptiva sería como consecuencia de alteraciones en la percepción visual, existe una distorsión del estímulo en los niveles sensoriales-perceptivos que provocarían un fallo en el reconocimiento visual del objeto presentado. La agnosia asociativa es el resultado de alteraciones en los procesos de integración de la información sensorial. Las evaluaciones para objetivar este déficit son muchas y variadas y algunas ya han sido nombradas en este texto en el apartado de análisis y síntesis visual. Mencionar por ejemplo, el LOTCA(28)(55) (Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) que posee una sección especifica para el reconocimiento visual de objetos. Destacar en este sentido aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color como el Test de Ishihara (56) en el que se solicita al sujeto que identifique diferentes números presentados en tarjetas constituidas por colores.

Alteraciones del esquema corporal.

Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes déficits: somatognosia, anosognosia, alteraciones para discriminar la derecha de la izquierda, etc. Las evaluaciones empleadas consisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la orden verbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo y de los conceptos espaciales (por ejemplo, a través de preguntas tales como ¿están tus rodillas por debajo de las caderas?,etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas como el Test de Draw a Man (57) en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.

Síndrome de negligencia.

El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, considerada más un síndrome con manifestaciones variadas que un déficit neurológico singular. La importancia fundamental de este síndrome es debida a las grandes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren así como el peor pronóstico que implica para los objetivos de la rehabilitación (58)(59).

Destacaremos el Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn y Halligan, 1987). Este test fue desarrollado para evaluar a pacientes que presentaban negligencia unilateral visual y proporcionar información al terapeuta sobre cómo esta alteración afectaba a la capacidad del paciente en la realización de sus actividades de la vida diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo visual de una foto, leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel (marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar figuras y formas, y bisección de líneas) (ver tabla 4) (60).

Tabla 4. Test que valoran la presencia de negligencia unilateral.

Título Autor Descripción
Line Bisection Test Schenkenberg et al 1980 Bisección de 20 líneas de tres tipos diferentes de longitud.
Cancellation Tests Mesulam 1985 Consta de cuatro test de cancelación dos que incluyen letras y dos con símbolos.
Unilateral Inattention Test Toglia, 1991 Utiliza la evaluación de este síndrome desde una perspectiva dinámica.
The Indented Paragraph Test Caplan, 1987 Se solicita al sujeto que lea un parrafo en voz alta en el que el margen izquierdo es variable.
Behavioral Inattention Test Wilson et al 1987 Consta de seis test convencionales y nueve funcionales como por ejemplo: marcar por teléfono, leer un menú...etc.


Los protocolos de valoración de apraxias han seguido dos tipos principales de análisis: cuantitativo y cualitativo (24)(30). El enfoque cuantitativo ha dado lugar, entre otras,  a diversas pruebas como el Movement Imitation Test y Use of Objects Test (De Renzi et al, 1982) (61) que se administra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no es visible), visual (el objeto se puede ver  a una distancia prefijada) y táctil (se permite el uso real del objeto). En un trabajo posterior , De Renzi y Luchelli (1988) (62) han incluido un nuevo test denominado Multiple Objects Test donde se valoran varias actividades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da una indicación general de la severidad del problema pero no ofrece información sobre dónde está la dificultad. Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el análisis más detallado de lo que constituye un error y de los tipos de errores que se pueden observar. Diversos autores han propuesto clasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tipos de errores destacando el estudio de Alexander et al (1992)(63) que identifica seis tipos de categorías de errores colocados en orden jerárquico , según el aumento de distorsión del movimiento:  errores en la producción a nivel temporal y espacial, sustituciones (movimientos que no tienen ningún parecido con los que se requieren), utilización de un parte del cuerpo como si fuera un objeto, realce gestual (exageración del movimiento con o sin autoinstrucciones verbales ), errores perseverativos, ausencia de movimiento.

De forma general , en el estudio de la actividad gestual si hay un mayor acuerdo en relación con la exploración de las apraxias en tres situaciones diferentes: a la orden verbal,  mediante imitación y a través de utilización de objetos (24)(31). Teniendo en cuenta esas tres situaciones se valorarán: gestos simbólicos significativos (p.ej: despedirse con la mano, hacer la señal de autostop, ...) y no significativos así como movimentos orientados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto (esta última situación con variante visual o táctil). A modo de ejemplo se puede comentar el Florida Apraxia Screening Test (FAST) (Heilman y Rothi, 1984 ) (64) que valora la realización de determinadas actividades gestuales en las tres condiciones anteriores: gesto espontáneo (mediante orden verbal: “Enséñeme cómo...”), imitación (inmediatamente después de la demostración por parte del evaluador) y utilización de objetos . Consta de 30 items y en ellos se incluye la valoración de gestos intransitivos (sin objeto) como saludar con la mano y gestos transitivos (implican la utilización de un objeto) como utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcar un número de teléfono, abrir una botella de agua, etc.

Las pruebas específicas como la anteriormente descrita son útiles para investigar determinados aspectos diagnósticos de las alteraciones práxicas ya que se evalúan gestos concretos que nos pueden informar sobre la presencia de dichos déficits, si bien no ofrecen demasiada información acerca de la limitaciones funcionales de los mismos en el funcionamiento diario de la persona . De este modo, cada vez se está concediendo mayor importancia a complementar la información de pruebas estandarizadas con otras evaluaciones de carácter funcional que registren la implicación del déficit en el desempeño de las actividades de la vida diaria ya que conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE constituye un objetivo prioritario de la Terapia Ocupacional sin olvidar que la disminución de la autonomía en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas afectadas y sus familias (27)

Dentro de las evaluaciones que no son específicas de los déficits visuo-perceptivos y práxicos pero que sí nos permiten relacionar dichos déficits con el desempeño del paciente en sus actividades cotidianas destacaremos dos:

Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE) (Arnadóttir, 1.990) (Evaluación Neuroconductual de las Actividades de la Vida Diaria en Terapia Ocupacional)(7)

Esta medida fue diseñada específicamente para evaluar a poblaciones con daño cerebral adquirido. Su propósito es doble, por un lado evaluar el grado de independencia funcional y los tipos de asistencia necesarios, y por otro identificar los tipos y severidad de los déficit neuroconductuales. Está formada por dos partes. Una primera parte que incluye dos escalas, the Functional Independence Scale y Neurobehavioral Specific Impairment Scale; donde se evalúan cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentación y comunicación). La segunda parte denominada the Neurobehavioral Scale Summary Sheet permite al terapeuta identificar la posible localización de la lesión y su posible asociación con la presencia de déficit neuroconductuales observados durante la evaluación. Las ventajas que presenta son una buena especificidad (diseñada inicialmente teniendo en cuenta las características de este colectivo) y la observación directa de la realización de las AVD.

The Structured Observational Test of Function ( Laver  y Powell, 1995).Test de observación estructurada de la función.(65)

Esta escala está diseñada para evaluar el nivel de realización en las actividades de la vida diaria y el funcionamiento neuropsicológico en personas mayores que habían sufrido daño cerebral adquirido. Evalúa cuatro niveles de función: Ejecución ocupacional, componentes de la ejecución, componentes conductuales ( Behavioral skill components) y déficit neuropsicológicos. Está formada por tres secciones: Una primera hoja inicial de screening que recoge los datos generales del paciente, como es su visión, su equilibrio en sedestación, valoración de los miembros superiores, prensión manual, dominancia, el uso o no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observaciones. En segundo lugar una escala que evalúa cuatro actividades de la vida diaria básicas: Comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vestido (tronco superior) estas actividades están divididas en los pasos necesarios para poder ser llevadas a cabo y en ellas se valora si: es capaz o no (able/unable), propuestas y evaluaciones adicionales requeridas, hipótesis y comentarios. Y por último un listado completo de características neuropsicológicas que son valoradas en función de la ejecución en las cuatro tareas evaluadas y el screening inicial.

INTERVENCIÓN.

Las diferentes pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficits del paciente que ha sufrido una lesión cerebral son muchos y variados pero de forma general se pueden clasificar en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrategias de recuperación o restauración. La aplicación de unas u otras, o de varias a la vez, dependerán en gran medida de la zona afecta, el grado de severidad de la lesión, las características del paciente y las características de la tarea y su entorno.

Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su adaptación a los déficits, modificando los parámetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de la misma así como de su entorno para facilitar la función. También utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la pérdida de la función (66).

Normalmente este tipo de estrategias suele ser utilizada para pacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Un ejemplo, de adaptación sería la utilización de un mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida con el fin de paliar un déficit en la discriminación de la figura del fondo. También el establecimiento de una rutina y de un entorno constante (sin variaciones llamativas) con participaciones repetidas en actividades familiares para el sujeto es a menudo la estrategia que más éxito tiene. Una limitación importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de generalización de aprendizajes por la especificidad de las tareas.

Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadas por la lesión basándose en los principios de recuperación del sistema nervioso central y estimulación de nuevas conexiones neuronales para el restablecimiento de la función.

Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador que estimulan las habilidades perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en mejoras en el desempeño funcional del paciente(67)(68).

Neistadt opina que sólo(69)los pacientes que poseen una adecuada capacidad para la transferencia de aprendizajes se beneficiarían de este tipo de estrategias e insiste en el entrenamiento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambos grupos poseen ventajas y desventajas pero normalmente en la práctica clínica solemos utilizarlos conjuntamente en función del problema y de las características del paciente.(ver tabla 5)

Tabla 5. Comparación de los tratamientos “recuperadores” y “funcionales”.

Funcional / adaptativo Recuperador / restaurador
Enfatiza las actividades de la vida diaria Enfatiza las funciones cognitivas/perceptivas
Su objetivo son los síntomas de la disfunción Su objetivo es la causa de la disfunción
Utiliza la adaptación del medio y técnicas de compensación de los déficits. Utiliza ejercicios que estimulan las funciones cognitivas necesarias para la realización de funciones más complejas.
Utiliza la práctica repetitiva de AVD para mejorar la independencia del sujeto Asume que la mejora en los ejercicios propuestos se traduce en mejoras funcionales (generalización).
El entrenamiento específico en tareas cotidianas no es generalizable Si se produce generalización con la mejora de los componentes cognitivos/perceptivos.

Las investigaciones actuales indican que el uso aislado de una de las dos estrategias siempre conlleva desventajas, además es fundamental considerar el potencial para aprender del paciente, su capacidad para generalizar la información, la severidad de la lesión, su estado general de salud, edad y sistema de apoyo (recursos) de los que dispone.

Tradicionalmente se han utilizado de forma aislada pero en la actualidad, Abreu et al, (66)han propuesto un modelo basado en los principios de ambas estrategias para el tratamiento en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar son utilizados para cambiar o modificar las habilidades perceptivas del paciente. Por ejemplo, podríamos utilizar la actividad de la alimentación con un plato de puré para trabajar la inatención sobre el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este lado. Variando las características de la actividad y del entorno se puede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente así como su generalización a otras actividades cotidianas.

Estrategias de intervención:

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO GENERALES.

- Estrategias basadas en el procesamiento activo: Se basa en el análisis del paciente y del terapeuta de los objetivos y resultados de las actividades. La conciencia del problema por parte del paciente es utilizada como feedback durante y posteriormente a la realización de las actividades perceptivas (70). Por ejemplo, cuando trabajamos el posicionamiento espacial durante la actividad del vestido, el paciente debe ser entrenado en los requerimientos espaciales que cada paso de dicha tarea conlleva con el objetivo de utilizar la actividad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales.

- Técnicas conductuales: El uso de este tipo de técnicas es ampliamente utilizado a la hora de tratar los déficits perceptivos y está demostrado que mejoran la independencia funcional del paciente(71)(72). El uso de ayudas y de estímulos puede ser modificado en número, frecuencia y especificidad (73). Por ejemplo, el terapeuta podría inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cada paso de la tarea a desarrollar, tales como “mire a la izquierda para encontrar el tenedor”. Estas estrategias constituyen una forma esencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad, la detección de errores y el desarrollo de estrategias.

Algunas técnicas de aprendizaje basadas en los principios de aproximaciones sucesivas y aprendizaje sin errores son el moldelado o moldeamiento (cuando la conducta que se pretende afianzar no forma parte de su repertorio habitual o se emite con baja probabilidad) y el encadenamiento (utilizado para establecer conductas complejas o cadenas de respuestas compuestas de conductas sencillas, las cuales se van añadiendo progresivamente, una vez que se realizan de forma individual, hasta lograr la secuencia completa que constituye el objetivo final) (27). Asimismo, debido a que pueden existir pasos que el paciente no puede realizar solo y es preciso ofrecer estímulos de ayuda (prompts) para facilitar la conducta deseada así como ir retirando esa ayuda progresivamente a medida que nos acerquemos al objetivo planteado, por lo que también  se emplea también la  aplicación y retirada de estímulos de ayuda como medida adicional y complementaria a las técnicas anteriores.

- Abordaje Multicontextual: Basado en el Modelo de Interacción Dinámica de Joan P. Toglia, este modelo considera la percepción como un producto de la constante interacción entre el individuo, la tarea y el entorno. La capacidad de transferencia de aprendizaje del paciente juega un papel fundamental y ésta puede verse facilitada a través de modificaciones en las actividades y en el entorno donde tienen lugar, así como a través del empleo de aproximaciones sucesivas y la graduación de tareas (35)(42).

- Técnica de tratamiento de Affolter: Esta técnica está basada en proporcionar al paciente estímulos cinestésico-táctiles. Affolter describe que la presencia de estímulos cinéstesico táctiles es esencial para la interacción con el entorno, a través de la conexión entre el movimiento y su efecto sobre los objetos se establece una relación causa-efecto, la cual, es parte íntegra de las actividades de la vida diaria. Proporcionar el estímulo apropiado para facilitar los procesos de percepción más que en el producto final de la acción o en una habilidad específica. La técnica utilizada fundamentalmente es la guía por parte del terapeuta de las extremidades del paciente (con mayor frecuencia los miembros superiores). Por ejemplo, cuando el terapeuta asiste al paciente para alcanzar  sus zapatos guía la mano del paciente a través de toda la superficie de su pierna hasta el pie con el fin de establecer las adecuadas relaciones espaciales corporales entre las diferentes partes del cuerpo. Da mayor relevancia al feedback no verbal el cual debe provenir de la propia sensación generada por la actividad más que por el feedback verbal proporcionado al paciente.

Los principios del enfoque Affolter como técnica de intervención para pacientes con trastornos práxicos puede dirigirse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar la continuidad de la actividad así como favorecer y guiar una entrada de información más adecuada en la realización de movimientos menos fragmentados y más rítmicos y secuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria puede ser guiado (la mano del paciente) , durante una actividad (p.ej: cepillado de dientes) hacia los diferentes objetos (de uno en uno) que se precisan y que están situados en el lavabo (no sólo hacia el objeto apropiado en el paso indicado) para darle la oportunidad de argumentar y tomar la decisión sobre la planificación y ejecución de los gestos que va a realizar fomentando, no sólo el aprendizaje de habilidades, sino también la resolución de problemas ímplicita en las AVD cuando no hay  una automatización de las mismas (74).

- Reentrenamiento con ordenadores: Es de amplia utilización pero presenta un problema fundamental, la poca generalización en las actividades cotidianas. Como medida de tratamiento aislada no ha mostrado suficiente efecto. Sin embargo, no es recomendable descartar su uso ya que es una herramienta que permite trabajar de manera específica y concreta determinadas alteraciones y la variabilidad de sus posibilidades confiere un amplio rango de actividades que pueden ser entrenadas.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICAS:

- Síndromes Agnósicos: Las estrategias suelen ir dirigidas al reconocimiento visual de objetos mediante la presentación en diferentes contextos, posiciones, colores, intensidad de la luz,etc; acompañamiento de información verbal durante la manipulación de los objetos funcionales relevantes para el paciente o en casos severos poniendo etiquetas a los objetos cotidianos. También es utilizada la potenciación de la visión central en detrimento de la periférica (75), así como el empleo de los sentidos indemnes a la lesión con el fin de compensar los déficits visuo-perceptivos.

- Alteraciones visuo-espaciales y del esquema corporal: Una de las recomendaciones utilizada como técnica de intervención consiste en que el paciente aprenda a moverse de manera más lenta dentro de su entorno con el fin de facilitar la localización de los referentes espaciales que le rodean, así como de su propio cuerpo y utilizando pautas verbales como feedback. Durante la realización de actividades cotidianas, alinear los botones con sus ojales antes de abrocharlos o trabajar la capacidad de orientar el lazo de las zapatillas pueden servir como ejemplos. Las alteraciones del esquema corporal pueden verse mejoradas facilitando el conocimiento del paciente de las propias partes de su cuerpo, reconociendo partes del cuerpo en el terapeuta, solicitando al paciente que identifique espacialmente unas partes con otras a través de preguntas cómo por ejemplo, ¿están tus rodillas por encima de tus tobillos?, etc. El empleo de puzzles de figuras humanas y de otros materiales de rehabilitación que soliciten al paciente la identificación de las partes del cuerpo.

- Estrategias para el análisis y la síntesis visual: Las características de color, tamaño, forma, dirección, grado de luminosidad de los objetos pueden ser entrenadas determinando en primer lugar el nivel que posee el paciente para estas habilidades. Podríamos poner el siguiente ejemplo como tratamiento, si el paciente no puede seleccionar una lata de guisantes del armario de la cocina que está entre latas del mismo tamaño, el terapeuta podría facilitar la tarea disminuyendo el número de latas y con ello el grado de densidad de la imagen visual, clasificando las latas en cajas diferenciadas para aumentar el contraste espacial, colocando la lata a seleccionar por delante del resto para facilitar la figura del fondo, aumentando el nivel de luminosidad de la zona donde están situadas las latas, etc. De tal forma, que el objetivo inicial de tratamiento no sería la compensación del déficit sino la recuperación de las capacidades de análisis y síntesis visual(76).

- Síndrome de Negligencia: Las técnicas específicas aplicadas son diversas pero de forma general pueden ser clasificadas en: recomendaciones generales, técnicas de compensación, reentrenamiento específico en AVD, técnicas de activación del hemisferio afecto(77) y tratamientos farmacológicos. De estas las que mayor eficacia han mostrado son, el entrenamiento del paciente para conseguir un rastreo visual apropiado, la activación del miembro superior del lado no atendido, técnicas de rotación del tronco y el uso de pautas verbales con el fin de jerarquizar la actividad que se encuentra afectada por este déficit(78).

- Otras técnicas:

Otras técnicas de tratamiento como la estimulación sensorial, basándose en los principios del modelo de integración sensorial de Ayres (1985) (79) también están siendo investigadas por su posibilidades terapéuticas en adultos con TCE. Estudios como el de Butler (2000) (80) plantea cuestiones interesantes sobre la efectividad de este tipo de técnicas (asociadas a otras estrategias de intervención) de forma  inmediata y posterior al tratamiento en pacientes con apraxia ideomotora.

- Generalización e Impacto ecológico en el funcionamiento diario:

Otros aspecto en la neurorrehabilitación como reto de estudio teórico, experimental y clínico (incluyendo la observación en contextos reales de la vida cotidiana) es la posibilidad de generalización. En relación con los pacientes con trastornos práxicos, diversos estudios como el Goldenberg y Hagmann (1998) (81) y Goldenberg, Daumuller y Hagmann (2001) (82) , basados en el entrenamiento directo de las AVD básicas e instrumentales, encontrarion que cuando se llevaban a cabo tareas específicas (aquellas que habían sido entrenadas previamente) los resultados obtenidos eran positivos; sin embargo, no hubo mejora ni en otras actividades (aunque fueran similares), ni cuando se introducían cambios en el entorno (realizar la misma actividad en contextos diferentes). También se observó que las habilidades entrenadas se mantenían en el tiempo si éstas se practicaban de forma habitual en su domicilio (entorno familiar).

Por otra parte, cada vez más estudios enfatizan la importancia de investigar la relación déficit e implicación funcional, es decir, las consecuencias para  la independencia en las AVD así como en el entorno socio-familiar de la persona que ha sufrido el TCE. En esta línea, destacan las investigaciones de Foundas et al (1995) (83) sobre el desempeño de AVD como la selección adecuada de cubiertos y su utilización durante la alimentación en pacientes con y sin déficits práxicos, donde se evidencian resultados muy contrastados entre ambos grupos en variables como la organización y secuencia de pasos durante la actividad al igual que en el número de objetos correctos y gestos funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudios como el de Sundet, Finset y Reinvag (1988) (84) encontraron una relación altamente significativa entre la gravedad de la apraxia y la necesidad de asistencia así como los niveles de dependencia en las AVD estimados por los cuidadores.

CONCLUSIONES.

Los déficits perceptivos y práxicos limitan en gran medida la recuperación de este tipo de pacientes e influyen tanto en su pronóstico funcional al alta como durante el proceso de rehabilitación limitando en numerosas ocasiones el éxito de la recuperación física de este tipo de pacientes.

Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los procesos perceptivos-cognitivos, así como del movimiento por parte del sujeto, ya que determinan en gran medida el éxito de las técnicas de intervención seleccionadas para el tratamiento. De igual relevancia es considerar el grado y análisis de las actividades junto con el potencial del paciente para aprender, ya que variando las características de la tareas y del entorno podríamos aumentar el nivel de independencia funcional del sujeto.

Dadas las características de estos pacientes se hace necesario el reentrenamiento en contextos reales para con ello asegurarnos su correcta intervención y disminuir los problemas derivados de la falta de generalización de aprendizajes.

Las técnicas basadas en los principios de recuperación han mostrado ser menos efectivas que las basadas en la compensación; actualmente se debería tender a utilizar los abordajes dinámicos que utilizan el uso de actividades de la vida diaria con un doble fín: recuperar la función perceptiva y práxica afecta y entrenar al sujeto a lograr el mayor grado de independencia funcional en dicha actividad.

El trabajo terapéutico realizado con las familias de estos pacientes es de vital importancia para el logro de los objetivos establecidos en los programas de rehabilitación.

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