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ARTÍCULOS


 
 

APERTURA DE UN PISO DE TRANSICIÓN.
FUNCIONES DEL TO.
EVALUACIÓN.

Gabriel Sanjurjo Castelao
sanjurjo@netcom.atodavela.com
 

Desde nuestro trabajo como Terapeutas Ocupacionales se nos plantea en multitud de ocasiones el problema de no encontrar la bibliografía adecuada o los marcos metodológicos correctos. Esto es más evidente cuando desarrollamos nuestra profesión en el campo de la Salud Mental, y creamos nuevos recursos dentro de un marco de atención comunitaria interaccionando con numerosos profesionales. Quiero presentar aquí el trabajo realizado desde el Centro de Rehabilitación San Lázaro de Oviedo para la apertura de un piso de transición para trastornos mentales severos.

Introducción
El área sanitaria de Oviedo Area IV comprende un total de 23 Concejos, con una población de 313.795 hab. (1). En el área existen 4 Centros de Salud Mental (CSM), 1 Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP), 1 unidad de 24 horas de régimen abierto, 1 Comunidad Terapéutica (CT),  1 Hosp. De día (HdD), 1 Centro de Día (CdD), estos tres últimos dispositivos integrados en el Centro de Rehab. Psicosocial "San Lázaro" (CRP). Todos estos dispositivos de Salud Mental se encuadran dentro de una marco de atención comunitaria ( Asturias fue pionera en la reforma psiquiátrica y desinstitucionalización de los enfermos, en 1983), con los principios consabido(2 y 3):
Organización de servicios distribuidos por la comunidad, con fuerte vinculación con las redes sociales y sin abandonar el contexto vivencial que les da sentido.
Organización diversificada de la red de atención, con servicios de distinta modalidad y función, asegurando la atención a estas patologías de forma transversal, base del concepto de rehabilitación psicosocial.
Atención entendida de forma integral.
Continuidad de cuidados garantizada. Siendo el Centro de Salud Mental el eje de asistencia.
Multidisciplinariedad. Condición indispensable para llevar a cabo los puntos anteriores.
Eficiencia, calidad, universalidad, adaptabilidad y participación completan dichos principios.

Se entiende este tipo de atención como un sistema dinámico con numerosas interacciones con las diferentes partes implicadas ( usuarios, familiares, Servicios sanitarios, Servicios Sociales, organizaciones no institucionales, etc.. Pero, por la propia evolución de la reforma se nos empieza a plantear el problema de la falta de recursos y capacidad para generarlos desde los Servicios de Salud Mental, sobre todo en lo que se refiere a núcleos de convivencia y alojamiento y que hace que las salidas para pacientes en dispositivos de 24 horas sean más bien escasos, con un desajuste en las realización de las ABVD que les limita a la hora de acceder a ese tipo de recursos. Es decir, una progresiva institucionalización de usuarios, sobre todo los que conocemos como TMS (4), sin una situación de empeoramiento  o agudización que lo justifique y con una estabilidad clínica de años de evolución ( con varios factores asistenciales, sociales, económicos...., que intervienen en este círculo vicioso claramente yatrogénico y cuyo análisis excede el objeto del artículo), produciendo un colapso de los dispositivos intermedios y una progresiva pérdida de principios que deben regirlos (5), afectando todo ello a los diferentes niveles asistenciales.
Es por esto por lo que se nos plantea la necesidad de desarrollar esas estructuras desde  la base misma  del sistema. Planteando una colaboración entre los Servicios de Salud Mental y Servicios Sociales(6), al principio se incluyó también a la Asociación de Familiares pero más tarde se autoexcluyeron del proyecto. 

En Septiembre de1999 se firma un convenio entre la Fundación Asturiana de Atención a Personas Discapacitadas (FASAD) aportando fondos de la Consejería de Asuntos Sociales y los Servicios de Salud Mental del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) con fondos de la Consejería de Sanidad, por el que se reparten los gastos derivados del piso. Separándose las tareas de cada parte implicada:
SESPA: Se hace cargo del alquiler, arreglo del piso, adaptación de entorno y los gastos de electricidad, gas y teléfono. Y del personal adscrito desde el CRP. Y CSM.
FASAD: Gestión del personal propio del piso, gastos de manutención y mobiliario del piso. Gestión de las retenciones de las pensiones. 
Además los usuarios participan con el 65% de su pensión, si bien los últimos meses de permanencia en el piso se les retiene sólo el 33% . Aparte, en el momento de su ingreso en el piso se les tramitan unas ayudas del Principado destinados a personas discapacitadas para su vida independiente. Los ingresos por cursos/trabajos remunerados los reciben íntegramente. Este factor económico es sumamente importante para la implicación de los usuarios en el programa.

Además paralelamente  se crea el Programa de alojamiento y convivencia de  personas con TMS. Cuyo objetivo es llevar la experiencia del área de Oviedo por el resto de áreas del Principado. Encuadrado en una política de relanzamiento de la reforma psiquiátrica, estancada desde hace años.

Definición
El núcleo de convivencia se define técnicamente como un hogar de transición que brinda alojamiento y actividades de rehabilitación de AVD, de habilidades sociales y comunitarias con el objetivo de la reintegración social del usuario. El número de plazas es de 4, siendo un piso para varones exclusivamente. La estancia máxima es de un año. Es un piso no finalista, concluido el programa pasan a vivienda normalizada, protegida o de apoyo.

Población diana
Los destinatarios serán TMS pero se introducen unos criterios de  preferencia (Perfil de los pacientes):
TMS vinculados a los servicios desde 2 años o más.
Carácter voluntario.
Clínicamente estables.
No importa que la discapacidad sea máxima en el área de cuidado personal (A) y/o ocupacional (B) (Eje II de la CIE 10) (7).

Criterios restrictivos
En el área de funcionamiento en el contexto vivencial (C ) y en el funcionamiento social (D) la discapacidad será < 3 en cada una ( Eje II CIE 10).
Consumo de alcohol y/o de drogas ilegales con carácter más que ocasional.
Graves alteraciones  de conducta por muy frecuentes o por muy disruptivas ( por si no se reflejó en C o D).

Criterios de preferencia
Motivación del paciente.
Posibilidad de reintegración al núcleo familiar. 
Posibilidades económicas de autonomía.

Organización del trabajo
Entendemos que el piso de transición es el último paso para la reintegración social y el posterior a un CRP, se adscribe a éste en funcionamiento (Equipo, Coordinación) si bien se trata de una estructura de Área e implica a todos los profesionales, especialmente al CSM de la zona en el cuál contarán con un Clínico asignado y un tutor (case management) encargados del seguimiento comunitario.

Personal del CRP
El personal encargado del piso son la Trabajadora Social, el Terapeuta Ocupacional y  el Coordinador de Enfermería para garantizar la continuidad de cuidados
Personal del CSM
Son los Clínicos correspondientes y los tutores de enfermería.
Personal del piso
FASAD aporta tres cuidadoras, que de lunes a viernes cubren el turno de noche y los fines de semana las 24 horas.

Podríamos separar el trabajo del CSM del de CRP: El primero se ocupa de las cuestiones psicoterapéuticos y de medicación y el CRP de todo lo referente a la rehabilitación.

Ubicación: El siguiente paso fue buscar la ubicación más operativa para los objetivos del piso. Para ello se escogió un lugar cercano al CRP San Lázaro (C.T., H.D. y CdD), ya que el personal de ese centro es el encargado de la preparación para el paso desde C.T. al piso de transición, y cercano al CSM que será al que estén adscritos en un primer momento los usuarios. Siempre facilitando la accesibilidad y disponibilidad a los recursos sociosanitarios, valorando factores de transporte  y comunicación  real y efectiva (8). 
 
 

Funciones del Terapeuta Ocupacional

Trabajo previo a la apertura del piso: 

Valoración de ubicación, accesibilidad, adaptación de entorno, seguridad y facilitación de tareas. Uno de los primeros usuarios es sordomudo con lo cuál hubo que adaptar todas las señales de aviso, timbres, teléfono/fax, etc..(9).
Establecimos (TS y TO) los contactos necesarios con las diferentes Asoc. con peso en el barrio (alcalde de barrio, Asoc. de amas de casa, Asoc. de vecinos, C. De propietarios, párroco, Centro Social, etc..) a fin de evitar el rechazo.

La participación del TO tiene lugar durante todo el proceso; desde la selección de candidatos, entrenamiento previo al piso en AVD y en el eje formativo-laboral,...,  hasta la preparación a la alternativa de alojamiento al que irá el usuario posteriormente. 
Al ser una figura compartida entre el Centro de Rehabilitación y el piso de transición podríamos separar las funciones longitudinalmente dentro de dos etapas separadas por el ingreso del usuario en el piso:

1ª Etapa/ preparación para el paso al piso desde Comunidad Terapéutica

 La selección del candidato  parte de una decisión de todo el equipo implicado en el piso( Clínicos, T.O., T.S., coordinador de enfermería), de los tutores de enfermería de CT., y como no, del propio usuario. Se tienen en cuenta todas las posibilidades y que cumpla los requisitos. A partir de ese momento comienza el proceso:

Valoración: Utilizamos un cuestionario de evaluación genérico para todos los usuarios de CT . Se le evalúa a su ingreso, esto se repite cuando son candidatos para el piso y en su última semana de estancia en CT . Este cuestionario se divide en seis módulos (funcionamiento y autonomía personal, funcionamiento cognitivo, afrontamiento personal y social, funcionamiento socio-laboral, tratamiento y salud). Las partes en las que se centra la evaluación del TO es en la autonomía personal y funcionamiento socio-laboral. La valoración se hace con una antelación media de dos meses antes del paso al piso de transición. Esta valoración se amplía con una evaluación de habilidades instrumentales no recogidas en el cuestionario y necesarias para el desenvolvimiento en el piso (manejo de electrodomésticos, preparación de alimentos, elaboración de presupuestos y manejo de recursos sociosanitarios). La evaluación es eminentemente práctica, con ejercicios en vivo y con supervisión directa por parte del TO. Se les aplica también como veremos más adelante la escala de discapacidad de la OMS (10). 
A partir de la valoración planteamos las líneas de trabajo de las ABVD y de las AIVD junto con el clínico y los tutores de enfermería. Es decir, hacemos el plan individualizado de intervención. El usuario firma con el TO y tutores un contrato terapéutico, donde figuran las áreas a trabajar, cómo se van a trabajar, a lo que él se compromete y a lo que nosotros nos comprometemos. Con una exigencia progresiva los usuarios van haciéndose cargo de todas las tareas de autocuidado y cuidado de del entorno más inmediato. Utilizamos técnicas de modificación de conducta; instrucciones, uso de refuerzos, moldeado, modelado, ensayo de conductas, retroalimentación constante, etc...(11).
Registros: Para el control diseñamos unas hojas de registro, individuales donde figuran todos los ítems  (ABVD y AIVD) a trabajar, así como la frecuencia y firmado por la persona encargada de la supervisión (TO durante la semana y enfermería los fines de semana) y lo cubrimos junto con el usuario. 
Aclimatación al piso: El usuario comienza unas semanas antes a ir al piso con el TO, para conocer la organización de las tareas, normas y personal, ya que le supone un cambio muy importante y de esta manera reducimos la ansiedad (12). Clarificamos las expectativas en relación a su plan individualizado y las que el propio usuario tiene con el piso.

2ª Etapa/ Trabajo en el piso:

El TO pone al día a las educadoras del piso del nivel de autonomía del usuario así como de las líneas  a trabajar con él en las primeras semanas en lo referente a las ABVD y AIVD.

AVD: Es este el principal objetivo del piso, que los usuarios recuperen/ adquieran las habilidades para vivir independientes. La continuidad del programa individualizado de AVD´s es factor muy importante en la consecución de objetivos. El TO  acude con una frecuencia de tres días semanales para supervisión de AVD,  cada 15 días el TO se reúne con todas las educadoras del piso para repasar los registros de AVD´s e ir proponiendo nuevos objetivos y la manera de trabajarlos. Estos objetivos se explicitan al usuario buscando un compromiso de trabajo. Esto se comparte con el tutor en el CSM. El trabajo para la autonomía en la medicación se trabaja junto con enfermería de CRP.

Programación del área formativo-laboral: Una condición para estar en el piso es tener una actividad estructurada a lo largo del día, y como es natural difieren mucho de un usuario a otro según; las motivaciones, capacidades, situación legal, oferta real, etc.. Cuando ingresan en el piso ya  tenemos las líneas generales de trabajo, puesto que se trabajaron en CT. En general preferimos y damos prioridad aquellas actividades que:

Sean normalizadoras y en un contexto fuera del sanitario ( cursos del INEM, Fondo Formación, FAEDIS, FUNDOSA...), con los que tenemos convenios de colaboración.
Como el objetivo es que mejoren su situación económica, ya que vivirán independientes, buscamos aquellos que tengan una remuneración o posible salida laboral. Por lo que en los casos que está indicado pasamos a programa de rehabilitación laboral,(13) 
Como no siempre es posible encontrar algo adecuado, en cuanto no tienen algún curso formativo pasan a asistir a programa de Centro de Día.

Existen otras áreas (trabajo con la familia, creación de redes sociales, organización de ocio y tiempo libre...), pero dado que se comparten con otros profesionales no las desarrollaremos.

EVALUACION 

METODOLOGÍA:
Nos referiremos aquí a una evaluación centrada en el usuario, alejadas de otras evaluaciones (económicas, de gestión, de coord., etc..), que también se han realizado. Hemos participado en la evaluación de otros aspectos centrados en el usuario cómo autonomía en el tratamiento, estabilidad sintomatológica, expectativas de proyecto vital, manejo de recursos sanitarios, redes sociales, pero que no he creído necesario desarrollar.

Como somos profesionales de varias disciplinas (con diferentes bases conceptuales y metodología) involucradas en el piso, tuvimos que decidir, previamente a la apertura, el tipo de escala en la cual nos íbamos a basar para la evaluación,. Que fuese la más completa para el objeto de estudio y que diese cabida a todos las evaluaciones que iríamos realizando los diferentes profesionales (14).

Elegimos para ello la escala de discapacidad de la OMS. Realizamos la evaluación en tres momentos. En la selección y propuesta, en el momento de alta de C.T. y a los seis meses de estancia en el piso. Las dos primeras evaluaciones se hacen por parte del personal de CRP (clínico, TS, TO y tutores de enfermería), y  la última la realiza personal de CRP adscrito al piso(clínico, TO, TS, coordinador de enfermería) y las educadoras. Dentro de esta escala hemos tenido que ampliar determinados ítems para adecuarlos a la realidad de la vida en un piso de estas características y no recogidos en la escala. Así  dentro de funcionamiento ocupacional se incluye el manejo de electrodomésticos, dinero y presupuesto, etc.. 

Además el funcionamiento familiar se amplía con una valoración del usuario dentro de su encuadre vivencial (piso) y  el contexto social se divide en lo que son relaciones interpersonales y manejo de ocio y tiempo libre. Vamos a evaluar la funcionalidad, la interacción con el entorno, los aspectos que interesan a la TO y que son el objetivo de este artículo. 
 
 
PREVIO/ PROPUESTA ALTA DE COMUNIDAD TERAPEUTICA 6 MESES DE ESTANCIA EN EL PISO
A B C D A B C D A B C D
CUIDADO PERSONAL 3+ 0+ 1+ 2+ 2+ 0+ 1+ 2+ 0 0 2 2+
FUNCIONAMIENTO OCUPACIONAL 3+ 2 2+ 3 2+ 1+ 2+ 3 1+ 0+ 2+ 2+
FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Familia 4+ 3 5 NV 4+ 3 3+ NV 3+ 3 3+ NV
Contexto vivencial 4+ 2 3+ 0 2+ 1+ 3+ 0 1+ 1 3+ 0
CONTEXTO SOCIAL Relaciones interpersonales 4+ 3+ 3+ 0 3+ 3 3+ 0 2+ 2+ 3+ 0
Ocio y Tiempo libre 4 3+ 3+ 3 3+ 3+ 3+ 3 1+ 2+ 3+ 3
Tabla1.1
 

Clave:

+  Con ayuda/asistencia.
NV: No valorable. En este caso el usuario no tiene familia.

0 Ninguna discapacidad: El funcionamiento del paciente se adecua a las normas de su grupo de referencia o contexto sociocultural: no existe discapacidad en ningún momento.(0%)

1 Discapacidad mínima: Existe desviación de la norma en una o más de las actividades o funciones: paciente ligeramente discapacitado algún tiempo.(20%).

2 Discapacidad obvia: Existe desviación llamativa de la norma, interfiriendo con la adaptación social: paciente ligeramente discapacitado bastante tiempo o moderadamente discapacitado durante corto período de tiempo (40%).

3 Discapacidad seria: Existe desviación  muy marcada de la norma en la mayoría de las actividades y las funciones: paciente moderadamente discapacitado bastante tiempo o severamente discapacitado algún tiempo. (60%).

4 Discapacidad muy seria: Existe desviación muy marcada de la norma en todas las actividades y funciones: paciente gravemente discapacitado la mayoría del tiempo o moderadamente discapacitado todo el tiempo. (80%).

5 Discapacidad máxima: La desviación de la norma ha alcanzado un punto crítico: paciente gravemente discapacitado todo el tiempo. 

Conclusiones:
A través del desarrollo de pisos de transición se demuestra la viabilidad de una fórmula asistencial basada en la comunidad para el tratamiento de TMS y no exclusivamente sanitaria.(15).

Los resultados de la evaluación demuestran la capacidad de mejoría de pacientes (excepto paciente C, sordomudo, y en el cual el trabajo está mediatizado por múltiples factores, ya que pasaba estancias con su familia) en las áreas de autocuidado, en relativamente un corto espacio de tiempo (8 meses). Esto reabre el debate acerca de la dependencia institucional (Coser), reacción de apatía (Bettelheim), institucionalismo (López de Lerma y Conde López), o cualquier otro término que se acuñe. Debemos considerar la institucionalización como un síndrome policausal en el que influyen factores diversos: personalidad previa, enfermedad y cuadro clínico y, sobre todo, factores o causas hospitalarias como inactividad, rutina, monotonía del ambiente  y abuso de medicación psicotrópica, y también extrahospitalarias; pérdida de contacto exterior, alejamiento de familiares, atmósfera social de rechazo.... Tradicionalmente, se considera propia de los antiguos Hospitales Psiquiátricos, organización total y custodial, pero, como ya consideré en la introducción, este fenómeno sucede en otro tipo de dispositivo si se dilata en el tiempo el ingreso y no están claros los objetivos a trabajar con dichos pacientes.(16). 

La importancia de un plan individualizado con todos los elementos que garanticen en cualquier momento el seguimiento. Y que este plan esté consensuado con el usuario, reforzando sus intereses.
La evaluación demuestra que ante un cambio del entorno, una modificación ambiental, las expectativas de los usuarios cambian y actúan como un factor poderoso de motivación aún antes de que el cambio se produzca de manera real, es decir, ya antes del ingreso en el piso. Esto fue especialmente llamativo en el paciente A.(17).

La adquisición de nuevas habilidades, el mantenimiento y la generalización es cuantitativa y cualitativamente superior, las referidas a aquellas básicas ( en especial higiene y autocuidado) e instrumentales ( sobre todo cuidado del entorno más inmediato, manejo de dinero, cuidado de ropa, preparación de alimentos y manejo de recursos sociosanitarios).

Existe un aumento en la interelación entre los usuarios del piso, como se aprecia en la parte del contexto vivencial. La convivencia es buena, la situación del grupo es estable y la relación es excelente, sobre todo entre A,B y D. Existe un reparto operativo de los roles y, quizás, cierto liderazgo por parte de B.(18).
Este aumento de competencias les lleva a una mayor capacidad de afrontamiento, de decisión y una apertura de proyectos vitales ya que A, B y D ya están verbalizando su deseo de ir a vivir los tres juntos a un piso propiedad de D, siendo esto posible ya que económicamente son autónomos (pensionistas). 

El aumento de independencia y autoeficacia  percibida ha generado un aumento de las habilidades sociales, aumentando su red de apoyo social, en la frecuencia y variabilidad de relaciones interpersonales. Lo que no está tan claro es una generalización al uso  del tiempo libre y ocio, donde posiblemente influyan otra serie de factores ya que estas actividades están muy apoyadas y potenciadas, para hacer al piso "apetecible"

Debo hacer una última consideración. En la evaluación figura casi siempre que las actividades las realizan con asistencia . Evidentemente existe una gradación en dicha asistencia. En el momento del ingreso en el piso necesitaban mucha ayuda para cualquier actividad. Poco a poco esa asistencia se ha ido limitando a lo estrictamente necesario (por ejemplo, el paciente A necesitaba ayuda continua para la preparación de alimento, en el momento actual es perfectamente autónomo, ni siquiera hay que recordarle que es la hora para empezar a prepararla). Esto es siempre pautado por el TO. Esa progresiva retirada de asistencia no se puede reflejar en la evaluación, pero como no se le escapa a ningún rehabilitador, es ahí precisamente donde está la llave de la autonomía personal. He considerado el recoger dicha asistencia en todos los ítems en los cuales aparece, aunque esta sea mínima. Otro factor que tiene que ver con esto es el horario del personal del piso, inalterado desde la apertura, el cual hace que casi siempre estén acompañados para la realización de AVD. De ahí, que en la evaluación aparezca una asistencia quizás excesiva para lo que el funcionamiento real de los usuarios en un entorno con una "exigencia natural".
 

 Bibliografía de referencia:
1. Memoria del Servicio de Salud del Principado de Asturias , SESPA- 2.000. Edit.      SESPA.
2. Plan de Atención psiquiátrica y Salud Mental para Asturias. 1998. Oviedo. Consejería de SS.SS y OMS.
3. -   José Rodríguez Reyes.1998. Camino hacia la psiquiatría. Oviedo. Sociedad Asturiana de Psiquiatría. 
4. -   José García, Blanca de las Heras, Enrique Peñuelas (edit.) 1997 Rehabilitación              psicosocial: conceptos y estrategias. Oviedo. KRK Ediciones
5.  -   R.P. Liberman 1993. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona. Martínez Roca.
6. -   Luis Santiago Vega González. 1997. Salud Mental en población sin hogar. Oviedo. Edit: Consejería de SS.SS del P.A.
7. -  Lamb. 1994. Work´s group: homeless mentally ill. American Psychiatric Association.
8. J. García, L. Lara 1998. La psiquiatría en la España de fin de siglo. Madrid. Díaz  de Santos.
9. J. López Ibor y varios autores 1992.C.I.E. 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid. Meditor. 
10. Francisco Rguez. ,J.L. Vázquez, Manuel Desviat. 1997 Psiquiatría Social y Comunitaria. Las Palmas. Icepss editores.
11. G. Sanjurjo Castelao. 2002. La adaptación de entorno. Una facilitación para las AVD. Rev. Alzheimer en Asturias, Nº 0. Divulgaciones Humanit.
12. J.L. Vázquez-Barquero. 2001. Clasificación Internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la Salud de la OMS. Madrid. IMSERSO.
13. J. Mayo, F.J. Labrador.1991. Manual de modificación de conducta. Madrid. Alhambra Universidad. 
14. Christian L Shriqui. 1996. Aspectos actuales en el tratamiento de la esquizofrenia. Madrid. Médicos SA.
15. -  Rguez. Glez.,A. 1997. Rehabilitación psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos. Madrid. Pirámide.
16. -   Varios.2001. Cuadernos Técnicos de SS.SS/ Rehabilitación laboral de personas con enfermedad mental crónica: Programas básicos de intervención. Madrid. Consejería de SS.SS.
17. Varios.1998. Consenso español sobre la evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. Zaragoza. Sociedad Española de Psiquiatría. 
18. -    P. Arias, C. Acebal. 1989. Reinserción, crónicos, pisos. I Simposium de asistencia psiquiátrica en pisos. Barcelona. Original mecanografiado.
19. -    J. Clusa. 1992. Funciones intermediadoras del equipo asistencial de pisos para psicóticos de larga evoución. Oviedo. Informaciones psiquiátricas Nº 131
20. -  Mayoral F.1983. Programa de reinserción social para un grupo de pacientes crónicos a través de una red de pisos en la comunidad. Rev. Esp. Neuropsiquiatría, vol III, nú,. 8. 
- Aparicio, V. 1986. Alternativas a la cronicidad institucional. Ponencia: cronicidad en Psiquiatría. XVII Congreso de la Asoc. Esp. De Neuropsiquiatría.
- Arranz, T.. 1992. Evaluación psicosocial en pisos asistidos. I Jornadas Inter. De Rehab. Psiquiátrica y estructuras intermedias. Oviedo. Informaciones psiquiátricas Nº 131.
21.        -  M. Desviat, G. Rendueles. 1986. La nueva Cronicidad. XVII Congreso de la Asoc. Esp. De Neuropsiquiatría.
22. Arranz, T..(1981). Una alternativa a la asistencia psiquiátrica en la comunidad: Los pisos de enfermos. Informaciones Psiquiátricas, num. 82.
23. Varios autores.1990. La concepción operativa de grupo. Madrid. Asoc. Esp. De Neuropsiquiatría.

GABRIEL SANJURJO CASTELAO
TERAPEUTA OCUPACIONAL
CENTRO DE REHABILITACIÓN SAN LÁZARO
 
 













 
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