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APERTURA DE UN PISO DE TRANSICIÓN.
sanjurjo@netcom.atodavela.com Desde nuestro trabajo como Terapeutas Ocupacionales se nos plantea en multitud de ocasiones el problema de no encontrar la bibliografía adecuada o los marcos metodológicos correctos. Esto es más evidente cuando desarrollamos nuestra profesión en el campo de la Salud Mental, y creamos nuevos recursos dentro de un marco de atención comunitaria interaccionando con numerosos profesionales. Quiero presentar aquí el trabajo realizado desde el Centro de Rehabilitación San Lázaro de Oviedo para la apertura de un piso de transición para trastornos mentales severos. Introducción
Se entiende este tipo de atención como un sistema dinámico
con numerosas interacciones con las diferentes partes implicadas ( usuarios,
familiares, Servicios sanitarios, Servicios Sociales, organizaciones no
institucionales, etc.. Pero, por la propia evolución de la reforma
se nos empieza a plantear el problema de la falta de recursos y capacidad
para generarlos desde los Servicios de Salud Mental, sobre todo en lo que
se refiere a núcleos de convivencia y alojamiento y que hace que
las salidas para pacientes en dispositivos de 24 horas sean más
bien escasos, con un desajuste en las realización de las ABVD que
les limita a la hora de acceder a ese tipo de recursos. Es decir, una progresiva
institucionalización de usuarios, sobre todo los que conocemos como
TMS (4), sin una situación de empeoramiento o agudización
que lo justifique y con una estabilidad clínica de años de
evolución ( con varios factores asistenciales, sociales, económicos....,
que intervienen en este círculo vicioso claramente yatrogénico
y cuyo análisis excede el objeto del artículo), produciendo
un colapso de los dispositivos intermedios y una progresiva pérdida
de principios que deben regirlos (5), afectando todo ello a los diferentes
niveles asistenciales.
En Septiembre de1999 se firma un convenio entre la Fundación
Asturiana de Atención a Personas Discapacitadas (FASAD) aportando
fondos de la Consejería de Asuntos Sociales y los Servicios de Salud
Mental del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) con fondos
de la Consejería de Sanidad, por el que se reparten los gastos derivados
del piso. Separándose las tareas de cada parte implicada:
Además paralelamente se crea el Programa de alojamiento y convivencia de personas con TMS. Cuyo objetivo es llevar la experiencia del área de Oviedo por el resto de áreas del Principado. Encuadrado en una política de relanzamiento de la reforma psiquiátrica, estancada desde hace años. Definición
Población diana
Criterios restrictivos
Criterios de preferencia
Organización del trabajo
Personal del CRP
Podríamos separar el trabajo del CSM del de CRP: El primero se ocupa de las cuestiones psicoterapéuticos y de medicación y el CRP de todo lo referente a la rehabilitación. Ubicación: El siguiente paso fue buscar la ubicación más
operativa para los objetivos del piso. Para ello se escogió un lugar
cercano al CRP San Lázaro (C.T., H.D. y CdD), ya que el personal
de ese centro es el encargado de la preparación para el paso desde
C.T. al piso de transición, y cercano al CSM que será al
que estén adscritos en un primer momento los usuarios. Siempre facilitando
la accesibilidad y disponibilidad a los recursos sociosanitarios, valorando
factores de transporte y comunicación real y efectiva
(8).
Funciones del Terapeuta Ocupacional Trabajo previo a la apertura del piso: Valoración de ubicación, accesibilidad, adaptación
de entorno, seguridad y facilitación de tareas. Uno de los primeros
usuarios es sordomudo con lo cuál hubo que adaptar todas las señales
de aviso, timbres, teléfono/fax, etc..(9).
La participación del TO tiene lugar durante todo el proceso;
desde la selección de candidatos, entrenamiento previo al piso en
AVD y en el eje formativo-laboral,..., hasta la preparación
a la alternativa de alojamiento al que irá el usuario posteriormente.
1ª Etapa/ preparación para el paso al piso desde Comunidad Terapéutica La selección del candidato parte de una decisión de todo el equipo implicado en el piso( Clínicos, T.O., T.S., coordinador de enfermería), de los tutores de enfermería de CT., y como no, del propio usuario. Se tienen en cuenta todas las posibilidades y que cumpla los requisitos. A partir de ese momento comienza el proceso: Valoración: Utilizamos un cuestionario de evaluación genérico
para todos los usuarios de CT . Se le evalúa a su ingreso, esto
se repite cuando son candidatos para el piso y en su última semana
de estancia en CT . Este cuestionario se divide en seis módulos
(funcionamiento y autonomía personal, funcionamiento cognitivo,
afrontamiento personal y social, funcionamiento socio-laboral, tratamiento
y salud). Las partes en las que se centra la evaluación del TO es
en la autonomía personal y funcionamiento socio-laboral. La valoración
se hace con una antelación media de dos meses antes del paso al
piso de transición. Esta valoración se amplía con
una evaluación de habilidades instrumentales no recogidas en el
cuestionario y necesarias para el desenvolvimiento en el piso (manejo de
electrodomésticos, preparación de alimentos, elaboración
de presupuestos y manejo de recursos sociosanitarios). La evaluación
es eminentemente práctica, con ejercicios en vivo y con supervisión
directa por parte del TO. Se les aplica también como veremos más
adelante la escala de discapacidad de la OMS (10).
2ª Etapa/ Trabajo en el piso: El TO pone al día a las educadoras del piso del nivel de autonomía del usuario así como de las líneas a trabajar con él en las primeras semanas en lo referente a las ABVD y AIVD. AVD: Es este el principal objetivo del piso, que los usuarios recuperen/ adquieran las habilidades para vivir independientes. La continuidad del programa individualizado de AVD´s es factor muy importante en la consecución de objetivos. El TO acude con una frecuencia de tres días semanales para supervisión de AVD, cada 15 días el TO se reúne con todas las educadoras del piso para repasar los registros de AVD´s e ir proponiendo nuevos objetivos y la manera de trabajarlos. Estos objetivos se explicitan al usuario buscando un compromiso de trabajo. Esto se comparte con el tutor en el CSM. El trabajo para la autonomía en la medicación se trabaja junto con enfermería de CRP. Programación del área formativo-laboral: Una condición para estar en el piso es tener una actividad estructurada a lo largo del día, y como es natural difieren mucho de un usuario a otro según; las motivaciones, capacidades, situación legal, oferta real, etc.. Cuando ingresan en el piso ya tenemos las líneas generales de trabajo, puesto que se trabajaron en CT. En general preferimos y damos prioridad aquellas actividades que: Sean normalizadoras y en un contexto fuera del sanitario ( cursos del
INEM, Fondo Formación, FAEDIS, FUNDOSA...), con los que tenemos
convenios de colaboración.
Existen otras áreas (trabajo con la familia, creación de redes sociales, organización de ocio y tiempo libre...), pero dado que se comparten con otros profesionales no las desarrollaremos. EVALUACION METODOLOGÍA:
Como somos profesionales de varias disciplinas (con diferentes bases conceptuales y metodología) involucradas en el piso, tuvimos que decidir, previamente a la apertura, el tipo de escala en la cual nos íbamos a basar para la evaluación,. Que fuese la más completa para el objeto de estudio y que diese cabida a todos las evaluaciones que iríamos realizando los diferentes profesionales (14). Elegimos para ello la escala de discapacidad de la OMS. Realizamos la evaluación en tres momentos. En la selección y propuesta, en el momento de alta de C.T. y a los seis meses de estancia en el piso. Las dos primeras evaluaciones se hacen por parte del personal de CRP (clínico, TS, TO y tutores de enfermería), y la última la realiza personal de CRP adscrito al piso(clínico, TO, TS, coordinador de enfermería) y las educadoras. Dentro de esta escala hemos tenido que ampliar determinados ítems para adecuarlos a la realidad de la vida en un piso de estas características y no recogidos en la escala. Así dentro de funcionamiento ocupacional se incluye el manejo de electrodomésticos, dinero y presupuesto, etc.. Además el funcionamiento familiar se amplía con una valoración
del usuario dentro de su encuadre vivencial (piso) y el contexto
social se divide en lo que son relaciones interpersonales y manejo de ocio
y tiempo libre. Vamos a evaluar la funcionalidad, la interacción
con el entorno, los aspectos que interesan a la TO y que son el objetivo
de este artículo.
Clave:Conclusiones: A través del desarrollo de pisos de transición se demuestra la viabilidad de una fórmula asistencial basada en la comunidad para el tratamiento de TMS y no exclusivamente sanitaria.(15). Los resultados de la evaluación demuestran la capacidad de mejoría de pacientes (excepto paciente C, sordomudo, y en el cual el trabajo está mediatizado por múltiples factores, ya que pasaba estancias con su familia) en las áreas de autocuidado, en relativamente un corto espacio de tiempo (8 meses). Esto reabre el debate acerca de la dependencia institucional (Coser), reacción de apatía (Bettelheim), institucionalismo (López de Lerma y Conde López), o cualquier otro término que se acuñe. Debemos considerar la institucionalización como un síndrome policausal en el que influyen factores diversos: personalidad previa, enfermedad y cuadro clínico y, sobre todo, factores o causas hospitalarias como inactividad, rutina, monotonía del ambiente y abuso de medicación psicotrópica, y también extrahospitalarias; pérdida de contacto exterior, alejamiento de familiares, atmósfera social de rechazo.... Tradicionalmente, se considera propia de los antiguos Hospitales Psiquiátricos, organización total y custodial, pero, como ya consideré en la introducción, este fenómeno sucede en otro tipo de dispositivo si se dilata en el tiempo el ingreso y no están claros los objetivos a trabajar con dichos pacientes.(16). La importancia de un plan individualizado con todos los elementos que
garanticen en cualquier momento el seguimiento. Y que este plan esté
consensuado con el usuario, reforzando sus intereses.
La adquisición de nuevas habilidades, el mantenimiento y la generalización es cuantitativa y cualitativamente superior, las referidas a aquellas básicas ( en especial higiene y autocuidado) e instrumentales ( sobre todo cuidado del entorno más inmediato, manejo de dinero, cuidado de ropa, preparación de alimentos y manejo de recursos sociosanitarios). Existe un aumento en la interelación entre los usuarios del piso,
como se aprecia en la parte del contexto vivencial. La convivencia es buena,
la situación del grupo es estable y la relación es excelente,
sobre todo entre A,B y D. Existe un reparto operativo de los roles y, quizás,
cierto liderazgo por parte de B.(18).
El aumento de independencia y autoeficacia percibida ha generado un aumento de las habilidades sociales, aumentando su red de apoyo social, en la frecuencia y variabilidad de relaciones interpersonales. Lo que no está tan claro es una generalización al uso del tiempo libre y ocio, donde posiblemente influyan otra serie de factores ya que estas actividades están muy apoyadas y potenciadas, para hacer al piso "apetecible" Debo hacer una última consideración. En la evaluación
figura casi siempre que las actividades las realizan con asistencia . Evidentemente
existe una gradación en dicha asistencia. En el momento del ingreso
en el piso necesitaban mucha ayuda para cualquier actividad. Poco a poco
esa asistencia se ha ido limitando a lo estrictamente necesario (por ejemplo,
el paciente A necesitaba ayuda continua para la preparación de alimento,
en el momento actual es perfectamente autónomo, ni siquiera hay
que recordarle que es la hora para empezar a prepararla). Esto es siempre
pautado por el TO. Esa progresiva retirada de asistencia no se puede reflejar
en la evaluación, pero como no se le escapa a ningún rehabilitador,
es ahí precisamente donde está la llave de la autonomía
personal. He considerado el recoger dicha asistencia en todos los ítems
en los cuales aparece, aunque esta sea mínima. Otro factor que tiene
que ver con esto es el horario del personal del piso, inalterado desde
la apertura, el cual hace que casi siempre estén acompañados
para la realización de AVD. De ahí, que en la evaluación
aparezca una asistencia quizás excesiva para lo que el funcionamiento
real de los usuarios en un entorno con una "exigencia natural".
Bibliografía de referencia:
GABRIEL SANJURJO CASTELAO
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