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ARTÍCULOS

Percepción visual y praxis en adultos que han sufrido un  Accidente Cerebrovascular (ACV).


Ángel Sánchez Cabeza. 
Terapeuta Ocupacional.
Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana.Madrid. 

Adaptación al castellano:
Texto original: Christine Draves York. OTR/L; en el momento de la realización de este trabajo Ayudante de profesor, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidad de New England, Biddeford, Maine.
Sharon A. Cermak. OTR/L, FAOTA Profesora de Terapia Ocupacional, Universidad de Boston, Boston, Massachusetts.
 Visual Perception and Praxis in Adults After Stroke. Christine Draves York, Sharon A. Cermak.(American Journal Occupational Therapy (49) (6): 543-550. June 1995).

Introducción
Resumen del contenido del artículo
Objetivos
Método
Percepción y praxis
Aplicación clinica
Resultados
Conclusión

Introducción

En esta adaptación al castellano del artículo original de C. Draves y S. A. Cermak, se ha extraido el contenido fundamental de su estudio, evitando la inclusión de criterios estrictamente estadísticos (tablas, porcentajes…) con el fin de resaltar la información de interés clínico (evaluaciones, resultados, intervención,…) y agilizar la lectura y comprensión del presente artículo.
 

Objetivos

El propósito de este estudio fue examinar la realización en diferentes pruebas de evaluación de percepción visual y praxis de personas con ACV Derecho y ACV Izquierdo con el fin de valorar las contribuciones relativas del hemisferio izquierdo y derecho a los fenómenos de percepción y praxis.
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Resumen del contenido del artículo

El término Apraxia ha sido definido como un trastorno de la ejecución del movimiento aprendido que no puede ser explicado debido a debilidad muscular, falta de coordinación, pérdida sensorial o falta de comprensión o atención a las órdenes verbales (Geschwind, 1975). Dentro de este contexto, la apraxia se ha evaluado tradicionalmente pidiendo al paciente que desarrolle gestos o acciones como respuesta a ordenes verbales, por imitación, o a través de la utilización de objetos cotidianos (Geschwind,1975; Haaland & Flaherty ,1984; Siev, Freishtat, & Zoltan, 1986). La investigación ha demostrado que las personas que han sufrido un ACV Izquierdo realizan de peor manera las evaluaciones que valoran la capacidad para producir gestos que los pacientes que presentan ACV Derecho o las que no poseen ACV ( Heilman , Rothi & Valenstein, 1982; Rothi, Heilman, & Watson, 1985). La ejecución de gestos ha sido ampliamente estudiada en pacientes que presentan lesiones del hemisferio izquierdo. Entre sujetos que presentan o no afasia se ha comprobado que los pacientes afásicos poseen mayor dificultad para la realización de tareas a través de ordenes verbales que mediante imitación de gestos.

Aunque la apraxia esta a menudo asociada a la afasia, no todas las personas con afasia son apráxicas, y puede existir independientemente de la afasia (Alexander et al, 1992; Kerstesz & Hooper, 1982).

La conceptualización de la apraxia ha sido recientemente revisada; en esta actualización la evaluación no sólo se limita a la producción de gestos sino que incluye el reconocimiento y la discriminación de estos (Ayres, 1985;Heilman et al, 1982 ,Heilman & Valenstein, 1993, Lennox, Cermak & Koomar, 1986, Rothi et al 1985). Por lo que se establece que una evaluación completa de la apraxia debería incluir estos aspectos para definir lo mejor posible este déficit.

La comprensión de gestos ha sido evaluada pidiendo al paciente que vea una cinta de video donde son desarrollados determinados gestos (por ejemplo: una persona imitando el gesto de usar un martillo) y después se le solicita que seleccione un dibujo de objetos imitados entre diferentes opciones (por ejemplo: la respuesta correcta seria el dibujo de un martillo) (Varney ,1982) o identificar la asociación funcional de un gesto imitado mediante la indicación del objeto ( respuesta correcta sería un clavo) (Rothi et al , 1985, p 209). La discriminación de gestos ha sido evaluada pidiendo al paciente que vea una cinta de video de gestos y discrimine entre los que están bien o mal realizados (Heilman et al , 1982).

La relación entre la comprensión y la discriminación de gestos relacionados con el lenguaje y la producción de movimientos ha sido estudiada en adultos con daño cerebral en el hemisferio izquierdo. Así los sujetos con apraxia y afasia tenían mayor dificultad para la discriminación y comprensión de gestos que aquellos que sólo tenían afasia ( Heilman et al 1982; Rothi et al 1985); hay que tener en cuenta que en este estudio no se incluyeron pacientes con lesiones en el hemisferio derecho. 

La contribución del hemisferio derecho al fenómeno apráxico se ha estudiado con menor frecuencia que en el hemisferio izquierdo, incluso cuando su posible implicación haya sido mencionada. En 1900, Leipmann escribió "Anotaremos que el hemisferio derecho, además está implicado en las praxias, especialmente para la realización de movimientos con la mano izquierda del cuerpo "(Citado en Rapcask, Ochipa, Beeson & Rubens, 1993, p 182). Otros estudios (Barbieri & DeRenzi, 1988; DeRenzi et al., 1980) encontraron que entre un 20% y un 34% de sujetos con lesiones en el hemisferio derecho cometieron errores gestuales a la orden y por imitación, esto sugiere que el hemisferio derecho participa en la producción de praxias pero lo hace en menor grado que el hemisferio izquierdo.
Roy,Square-Storer, Hogg y Adams (1991) encontraron que sujetos con daño cerebral derecho cometían errores en una prueba de evaluación de apraxia y parecían estar relacionados con déficits en la producción de gestos, especialmente en aquellos que incluían múltiples patrones de movimiento. Las conclusiones de estos estudios dejan ver que el hemisferio derecho tiene un papel subordinado en el proceso práxico pero está lo suficientemente implicado en la formación de los programas motores de una secuencia precisa de movimientos.

La función del hemisferio izquierdo en el reconocimiento, discriminación y producción de gestos está bien definida, pero se requieren mayor número de investigaciones para determinar la función que el hemisferio derecho desempeña en estas acciones. Las lesiones en el hemisferio derecho producen diferentes alteraciones de percepción visual (Heilman & Valenstein, 1993; Okkema, 1993; Siev et al ,1986). Además es posible que los déficit en la percepción visual puedan influir en el análisis de la comprensión, discriminación y posiblemente en la producción de  gestos, especialmente en la imitación de estos. Harrington y Haaland (1992) encontraron que en sujetos con ACV Izquierdo, la severidad de la apraxia estaba posiblemente relacionada con déficits en la comprensión auditiva, fluencia verbal, y habilidades visuoespaciales. Sin embargo, las habilidades visuoespaciales no estaban relacionadas con la comprensión auditiva o la fluencia verbal; estos datos sugieren que los procesos subyacentes visuoespaciales poseen componentes separados de la praxis.

La relevancia de los aspectos comentados para los Terapeutas Ocupacionales está en la determinación de los métodos utilizados para evaluar los déficits práxicos de este tipo de pacientes y desarrollar diferentes técnicas de tratamiento. Además, el diseño de este estudio examina las contribuciones que realiza cada hemisferio en relación a la percepción y la praxis, a través de las siguientes hipótesis:

 1.- Los sujetos con ACV Derecho realizarán significativamente peor los test de percepción visual que los sujetos con ACV Izquierdo, y ambos grupos peor que el grupo de personas sin ACV (grupo control).
 2.- Los sujetos con ACV Izquierdo realizarán significativamente peor los test de producción y comprensión de gestos que los sujetos con ACV Derecho, y ambos grupos peor que el grupo control.(sujetos sin ACV).
 3.- Los sujetos con ACV Derecho realizarán significativamente peor los test de discriminación de gestos que los sujetos con ACV Izquierdo, y ambos grupos peor que el grupo control.
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Método

 La muestra de este estudio está constituida por 45 sujetos, 15 con ACV Derecho, 15 con ACV Izquierdo, y 15 sin ACV (Sujetos control).

Los instrumentos de evaluación utilizados fueron los siguientes:

a.- El subtest de comprensión auditiva de la Bateria de Afasia de Western (Kerstesz, 1979).Utilizado para determinar que la comprensión de los participantes del estudio era correcta; si algún sujeto no puntuaba dentro de los límites de la normalidad era excluido del estudio.
b.- Para evaluar las habilidades visuoperceptivas se utilizaron:
 b.1.- The Judgment of Line Orientation Test (Forma H) (Benton, Hamsher, Varney  & Spreen, 1983): para medir la capacidad de razonamiento espacial.
 b.2.- The Motor Free Visual Perceptual Test (MVPT) (Bouska & Kwarty, 1980): evalúa relaciones espaciales, discriminacion visual, percepción figura-fondo, cierre visual, habilidades de memoria visual.
 b.3.- The Hooper Visual Organization Test (VOT)(Hooper, 1983): evalúa los procesos dependientes del análisis ,organización y síntesis visual.
 b.4.- The Line Bisection Test (Schenkenberg, Bradford & Ajax, 1980): mide la inatención visual unilateral.
c.- Para evaluar la apraxia se administraron los siguientes test:

 c.1.- Test de Evaluación de Apraxias de Florida (FAST): se solicita al sujeto que represente 15 gestos diferentes primero como respuesta a una orden verbal y posteriormente imitando al terapeuta.
 c.2.- Test de comprensión de gestos (cinta de video) (Lennox et al , 1988) (basado en el  trabajo de Rothi & Heilman, 1985): muestra a una persona pretendiendo utilizar una serie de objetos diferentes; mientras que visiona la cinta, el paciente anota el gesto que cree correcto en un cuaderno donde están dibujados dichos gestos de cuatro maneras diferentes.
Este test incluye 24 items divididos en dos niveles de dificultad.
En el Nivel I, la respuesta correcta es el objeto del acto imitado (por ejemplo, si el acto imitado es alguien utilizando un martillo, la respuesta correcta es un martillo). En el Nivel II, la respuesta correcta es la asociación funcional del objeto con el acto imitado (por ejemplo:si el acto es alguien utilizando un martillo, la asociación funcional y la respuesta correcta es un clavo).
Las cuatro posibles respuestas incluyen: respuesta correcta, error semántico, error motórico, y error neutral.
El error semántico se produce cuando se señala el dibujo de un objeto que podría ser asociado con el correcto pero que requiere una acción diferente para imitar su uso. El error motórico representa un objeto con componentes motores similares pero que se realiza en un plano diferente. El error neutral se produce al elegir un objeto no relacionado. Se miden los tiempos y a cada ítem se le otorga un tiempo máximo para su realización de 15 segundos. Las respuestas correctas se puntuan como 1 siendo el máximo de puntuación 24.
 c.3.- Test de discriminación de gestos (cinta de video) (Heilman et al ,1982): en esta ocasión se redujo el número de ítems de esta evaluación. Muestra una serie de gestos de personas utilizando objetos de manera correcta e incorrecta. Los gestos imitados son desarrollados de cuatro maneras diferentes: movimientos desarrollados correctamente, movimientos desarrollados con rotación espacial, movimientos desarrollados utilizando una parte del cuerpo como objeto, y movimientos no relacionados con el objeto. Mientras que el sujeto ve como una persona realiza la acción, se le muestra un dibujo de un objeto y se le pide que diga si la acción que esta visionando es la apropiada o no para ese objeto. Los tiempos y puntuaciones son similares a los anteriores (el número de ítems también es de 24).
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Discusión

Percepción y praxis

Tradicionalmente los déficits práxicos han sido considerados característicos de lesiones que afectaban al hemisferio cerebral izquierdo (Geschwind, 1975) y los déficits visuo-espaciales al derecho (Okkema, 1993; Siev et al 1986). Este estudio demuestra que en los tests de percepción y habilidades práxicas tanto las personas que tenían lesiones en el hemisferio derecho como en el izquierdo obtenían peores resultados que el grupo control, y en algunos aspectos práxicos (especialmente en la discriminación de gestos) las personas con lesiones derechas demostraban una peor ejecución que aquellas que poseían lesión en el hemisferio izquierdo.

Debido a que el grupo con ACV derecho evidenció déficits en la comprensión y discriminación de gestos, y en los tests de apraxias, es más probable que se relacionen los elementos implicados en la producción de movimientos con alteraciones no sólo del hemisferio izquierdo por lo que se debería investigar en este sentido. Los déficits asociados con daño cerebral en el hemisferio derecho que pueden influir en la calidad del movimiento incluyen el análisis y la síntesis visual para interpretar los gestos mediante imitación, la organización espacial y las habilidades de pensamiento espacial para la producción de movimientos, y la inatención unilateral para la imitación y producción de movimientos. Las alteraciones perceptivas de los gestos contribuyen probablemente provocando alteraciones en la habilidad para discriminar entre gestos realizados correcta o incorrectamente.

En el test de comprensión de gestos, el grupo con ACV Izquierdo obtuvo peores puntuaciones  que el grupo con ACV Derecho los cuales lo hicieron peor a su vez que el grupo control. Rothi et al (1985) plantean la hipótesis de que una alteración del engrama motor visuocinestésico podría ser el responsable de los déficits práxicos en pacientes que presentan ACV Izquierdo. En pacientes con ACV Derecho, los déficts en la producción de gestos se podrían relacionar con alteraciones del esquema corporal que provocarían distorsiones en las referencias corporales y afectarían al significado de los patrones de movimiento (Hecaen & Rondot, 1985). Esta alteración se puede observar en la práctica clínica en el caso de pacientes que no son capaces de percibir las indicaciones de los terapeutas necesarias para desarrollar correctamente una tarea y continuamente cometen errores relacionados con la realización de gestos o la demostración de las indicaciones durante el entrenamiento en habilidades funcionales.

En este estudio los pacientes que sufrieron ACV Derecho realizaron peor las pruebas de percepción visual que los pacientes con ACV Izquierdo y que el grupo control, coincidiendo estos resultados con los obtenidos en estudios previos (Heilman & Valenstein, 1993; Okkema, 1993; Siev et al, 1986; Smith & Lincoln,1988). El hemisferio derecho podría tener mayor capacidad para el análisis de las funciones visuoespaciales, sin embargo los déficits perceptivos relacionados con el hemisferio izquierdo podrían reflejar alteraciones para focalizar la atención en detalles específicos, discriminar derecha e izquierda y en la ejecución de tareas de análisis visual requeridas para la planificación motora (Borod, Carper, Goodglass, & Naeser, 1984; Siev et al , 1986). De hecho, Roy (1983) identificó la relación entre praxia y percepción y destacó que algunos pacientes con apraxia tenían déficits perceptivos visuales.

De acuerdo con otros estudios en los que la praxis se relaciona como función del hemisferio izquierdo en personas diestras (Goodglass & Kaplan, 1963;Heilman & Valenstein, 1993; Kimura & Archibald, 1974), el grupo con ACV Izquierdo obtuvo peores puntuaciones en los test de producción de gestos que el grupo control y el grupo de pacientes con ACV Derecho (FAST (Rothi & Heilman, 1985)).

Otras consideraciones que se pueden observar de los resultados de este estudio son las demandas perceptivas necesarias para la comprensión y la discriminación de gestos. En una situación de evaluación, las demandas requeridas pueden no ser similares que las necesarias en la vida diaria. Difieren en gran medida de éstas ya que existen múltiples situaciones que requieren un análisis interactivo, respuestas y modificaciones de comportamiento adecuadas para obtener la respuesta motora más eficaz en una determinada situación.

En este sentido son varias las limitaciones de este estudio como por ejemplo, el escaso tamaño de la muestra (que influye en la generalización de los resultados), el orden de presentación de los tests, y la duración de sus aplicaciones. El span de atención de los sujetos y su nivel de concentración para contestar a los múltiples test de manera correcta durante largos periodos de tiempo.
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Aplicación clinica

Los Terapeutas Ocupacionales deben conocer la posibilidad de que puedan existir déficits perceptivos o práxicos en los pacientes que han sufrido un ACV, independientemente del lado en que se produzca la lesión. Este estudio sugiere que las personas con lesiones en cualquier parte del cerebro podrían tener alteraciones en la percepción visual o/y dificultades práxicas. La aceptación tradicional de que la realización de actividades cotidianas está regulada sólo por el hemisferio contralateral es adecuada pero no debería ser aplicada como absoluta. De hecho, los déficits podrían estar presentes y mostrarse de diferentes maneras.

Se sugiere en la literatura que el método basado en instrucciones puede influir en los resultados del tratamiento y en el nivel de participación del paciente (Tickle, Degnen & Rosenthal, 1986). La conducta del paciente a las diversas situaciones y evaluaciones tras un ACV no pueden ser explicadas únicamente por el conocimiento del lugar de la lesión. Dichas conductas están influidas por déficits perceptivos, cognitivos, del lenguaje y motóricos así como por la capacidad de aprendizaje previa del paciente. Por ejemplo, se sugiere que los mejores métodos de entrenamiento para una persona con lesión hemisférica izquierda y afasia podrían ser através de información visual, significados no verbales (imágenes); mientras que para una persona con lesión en el hemisferio derecho los mejores métodos serían a través de instrucciones verbales (Fordyce & Jones, 1966; Trombly, 1989).
Como aportación de este estudio las dificultades en la percepción visual y en la praxis podrían ser debidas a alteraciones en cualquiera de los hemisferios, además hay una sobre simplificación de la dicotomía de los hemisferios lesionados y las estrategias de tratamiento.

Ambos, el reentrenamiento en praxias (Borod, Fitzpatrick, HelmEstabrooks & Goodglass, 1989; Miller, 1986) y en alteraciones de la percepción (Neistadt, 1988; Okkema, 1993; Siev et al, 1986) podrían ser beneficiosos para aquellos pacientes que tienen dificultades para comprender y discriminar gestos utilizados por los terapeutas o para aquellos que tienen dificultad en la producción de gestos para comunicarse. Algunos aspectos que pueden facilitar la ejecución de estos pacientes incluyen la evaluación de los componentes sensoriomotores y perceptivos de la tarea y la evaluación de la tarea en relación a los intereses y la capacidad de aprendizaje del paciente. La tarea se ve facilitada cuando se aplican adaptaciones al entorno, variando el tipo de instrucciones apropiadas y practicando en las mismas condiciones en que ésta se daría (contexto real).

La eficacia de los métodos de entrenamiento perceptivo y práxico sugieren la necesidad de llevar a cabo mayor número de investigaciones. Se requiere un análisis en profundidad de las habilidades visuales perceptivas requeridas para la praxis lo cual podría contribuir a clarificar el papel y la función del hemisferio cerebral derecho en los procesos de planificación motora. De igual manera un número mayor de análisis y estudios sobre los tipos de errores producidos por personas con ACV Derecho y personas con ACV Izquierdo podrían proporcionar información valiosa para un mejor y más amplio conocimiento de la ejecución de movimientos (praxis).
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Resultados

Los sujetos de ambos grupos que presentaban ACV obtuvieron peores resultados que el grupo control en todos los tests. Los pacientes con ACV Izquierdo puntuaron peor en las pruebas de comprensión y produccion de gestos, mientras que el grupo de pacientes con ACV Derecho lo hicieron en los tests de discriminación de gestos y percepcion visual.

Conclusión

Estos resultados sugieren que ambos hemisferios contribuyen a diferentes aspectos de la praxis. Los procesos que intervienen en la percepción visual podrían relacionarse con la comprensión y discriminacion de gestos y con la producción de movimientos (praxis) en adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular. Los datos obtenidos tienen implicaciones clínicas con respecto al método de rehabilitación y al entrenamiento funcional de la percepción y la ejecución de movimientos.
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