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LESIÓN CALLOSA Y DISPRAXIA DIAGONÍSTICA:
IMPORTANCIA EN TERAPIA OCUPACIONAL

Marta García Peña
Terapeuta Ocupacional. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata Mª Ana. Madrid.
e-mail: mgciap@yahoo.es
 

"Yo tenía un amigo con problemas de comunicación entre el lado derecho y el izquierdo de su cerebro, y cada mano iba por su sitio. A lo mejor una quería pelar una naranja, pero la otra se   empeñaba en pelar una patata. Mi amigo tiene, pues,  un problema del cuerpo calloso. Parece mentira que le hayan dado un nombre tan antipático, cuerpo calloso, con lo importante que es la función que realiza"  (JJ Millás. Cuerpo y prótesis).


INTRODUCCIÓN

Los dos hemisferios cerebrales cerebrales están unidos por un conjunto de pequeñas fibras de sustancia blanca o comisuras. Pueden distinguirse diversas comisuras destacando tres de mayor tamaño: la comisura blanca anterior, la comisura del fórnix (trígono) y, la más importante, el cuerpo calloso que une un neocórtex al otro.  Se trata de una banda ancha de fibras que ocupa casi el 50% de la longitud de los hemisferios cerebrales. Las fibras del cuerpo calloso conectan entre sí la mayor parte de las áreas corticales respectivas de los dos hemisferios, con excepción de las porciones anteriores de los lóbulos temporales que están interconectadas por fibras que atraviesan la comisura anterior. Así, una de las funciones del cuerpo calloso y de la comisura anterior es hacer que la información almacenada en la corteza de un hemisferio esté disponible para las áreas corticales del hemisferio opuesto. 

La semiología callosa no pudo esbozarse hasta mediados de siglo, a partir de las observaciones realizadas en enfermos comisurotomizados y en pacientes con un tumor que invadía el cuerpo calloso. Posteriormente, el síndrome de desconexión interhemisférica  fue confirmado y ampliado por numerosas observaciones, incluyendo la patología vascular (la vascularización callosa está asegurada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores) y la enfermedad de Marchiafava- Bignami (Gil, 1999).

Liepmann, a principios de siglo, observó la importancia de las conexiones intra e interhemisféricas en el mecanismo de los trastornos práxicos y relacionó  una desconexión callosa  con una apraxia ideomotora unilateral izquierda. 
Brion y Jedynack (1972), acuñaron por primera vez la frase "le signe de la main étrangère" (signo de la mano extraña) para describir la falta de reconocimiento de la mano izquierda como propia cuando ésta era tocada por la mano derecha sin control visual (con los ojos tapados) en los pacientes con lesiones en el cuerpo calloso. Ambos autores no mencionaron la presencia de movimientos involuntarios en los casos descritos. 
Posteriormente, Bogen (1979), utilizó dicha expresión mediante el término "alien hand"  (mano ajena) para referirse a la circunstancia descrita por el paciente en la que una de las manos, normalmente la mano izquierda en relación con la derecha, reaccionaba de forma extraña , ajena o al menos no colaboradora. Asimismo, este autor introdujo el término "intermanual conflict" (conflicto intermanual) para explicar el conjunto de movimentos antagonistas que llevaba a cabo la mano izquierda en contra de la mano derecha. Dicho de otra forma, ambas manos actuaban con propósitos cruzados; así, por ejemplo, describió el caso de un paciente que  mientras se abotonaba su camisa con una mano, la otra mano, casi simultáneamente, realizaba la acción opuesta, desabotonándola. 

A partir de la descripción de Bogen y  bajo el concepto de mano ajena, se han incluido de manera indiscriminada diversos tipos de respuestas motoras anómalas de una mano, cuyas lesiones y mecanismos neuronales son probablemente distintos unos de otros (Tanaka y cols, 1996).
Della Sala y cols (1994) han señalado al respecto que los signos de mano ajena y el conflicto intermanual son sencillamente aspectos diferentes del mismo trastorno motor debido a lesiones en el área frontomedial y en el cuerpo calloso.

Chan y Ross (1997) han puesto en entredicho el término conflicto intermanual como signo válido y significativo del síndrome de desconexión callosa sugiriendo su posible equivalencia con el concepto de dispraxia diagonística, cuyas características serán decritas posteriormente.
 Por otra parte, Feinberg y cols (1992) han descrito dos tipos de síndromes de la mano ajena (frontal y calloso) con distintas características anatómicas.
En la forma frontal se afecta con más frecuencia la mano derecha, generalmente dominante. Es frecuente el reflejo de prensión ante estímulos táctiles así como una tendencia a manipular los objetos cercanos o que estén en contacto con el sujeto. Las lesiones responsables suelen encontrarse en el área frontomedial contralateral y en el área motora suplementaria.
 En la forma callosa se afecta la mano no dominante (en la mayoría de los casos la mano izquierda de sujetos diestros) y no se acompaña de reflejo de prensión ni de aumento de tono. La fisiopatología de esta variante no está del todo determinada. Se ha relacionado con una alteración en la conexión entre los lóbulos parietales de ambos hemisferios, con lo cual el deseo de realización de un movimiento específico tendría lugar en ambos hemisferios produciéndose el conflicto entre las acciones de las manos.
En la revisión realizada por Fisher (2000) incluye bajo el término Síndrome de la mano ajena ("Alien Hand Phenomena") un conjunto de alteraciones motoras que divide en dos grupos: a) aquellas que son de naturaleza dispráxica (conflicto intermanual, movimientos en espejo, etc) y b) aquellas otras que son debidas a lesión frontal (reflejo de prensión patológico, conducta de utilización, etc).
Diversos autores (Chan y Liu, 1994; Geschwind y cols, 1995) han señalado que la  lesión en la zona central del tronco (o cuerpo propiamente dicho) del cuerpo calloso es responsable de la forma callosa del síndrome de mano ajena (SMA) mientras que la lesión en la parte final posterior del cuerpo calloso es responsable de la dispraxia diagonística (Tanaka y cols, 1996)  cuya clínica se detalla a continuación.
 

CARACTERÍSTICAS DE LA DISPRAXIA DIAGONÍSTICA

El término dispraxia diagonística  fue descrito por Akelaitis en 1.945 (Akelaitis, 1945) para describir una respuesta motora inusual e involuntaria de dos pacientes que se habían sometido a una callosotomía en el tratamiento de epilepsia muy grave. Según este autor, existía un aparente conflicto entre la acción propuesta y la acción que realmente se llevaba a cabo; es decir, entre el deseo de realizar el gesto y la ejecución real del mismo.
Uno de los pacientes demostró un evidente conflicto entre las dos manos que comenzó 2 meses después de la intervención quirúrgica. Así, por ejemplo, en este caso la persona se ponía las prendas de vestir con la mano derecha , pero involuntariamente y casi al mismo tiempo, se las quitaba con la izquierda; repitiendo dichas acciones varias veces. En otra ocasión, estaba secando los platos y , en lugar de guardarlos, los introducía nuevamente en la pila para volver a fregarlos otra vez.
No se evidenció en ningún caso reflejo patológico de prensión, ataxia o alteraciones de la sensibilidad.

En el estudio realizado por Tanaka se detallan (Tanaka y cols, 1996) tres casos de dispraxia diagonística posteriores a un infarto en el cuerpo calloso donde se describen las características clínicas de esta alteración así como sus posibles bases neuroanatómicas. 
En dicha investigación se describe la presencia de signos de desconexión callosa destacando un tipo de respuesta motora anómala por parte de la mano izquierda que actúa como si estuviera disociada de la acción voluntaria que se está llevando a cabo y en ausencia de reflejo de prensión patológico.
Según Tanaka, los movimientos anómalos que realiza la mano izquierda pueden resumirse de la manera siguiente:

  • movimientos antagonistas en contra de la mano derecha; 
  • movimientos irrelevantes (no antagonistas) en relación con la mano derecha;
  • movimientos simétricos en relación con la mano derecha (en ocasiones, la mano izquierda se anticipa a la mano derecha);
  • incapacidad selectiva (no siempre ocurre en las mismas situaciones) para realizar movimientos coordinados con la mano derecha durante una actividad bimanual.
 A partir de estas observaciones y revisiones de casos previos en la literatura, esta alteración denominada dispraxia diagonística puede definirse como una respuesta motora anómala de la mano izquierda activada por movimientos voluntarios de la mano derecha  (Tanaka y cols, 1996).
 El término diagonística (en inglés, "diagonistic") o  doble agonista es correcto tanto descriptiva como etimológicamente; si bien el sufijo "ica" (en inglés, "ic") es poco manejable y puede confundirse con el término diagnóstico (en inglés, "diagnostic")
 (Fisher, 2000).

 Asimismo, en esta investigación, se compararon las imágenes de las resonancias magnéticas de esos tres pacientes con otros cinco que no presentaron dispraxia diagonística  a consecuencia de un infarto del cuerpo calloso, revelando que la lesión en la zona ventral de la parte final posterior del tronco del cuerpo calloso era decisiva para la aparición de dicha alteración.
 Los pacientes en los que no se observó ningún signo de dispraxia diagonística  tuvieron la lesión en la mitad anterior (o dos tercios anteriores) del tronco del cuerpo calloso y tampoco presentaron apraxia unilateral izquierda excepto uno de ellos cuya lesión incluía los cuatro quintos anteriores del tronco del cuerpo calloso. Sin embargo, en estos cinco casos la zona ventral de la parte final posterior del tronco del cuerpo calloso estaba preservada. 

 En cuanto al  posible mecanismo subyacente a la aparición de dispraxia diagonística se han barajado diversas hipótesis. Feinberg y cols (1992) han sugerido como explicación, una posible alteración en el control inhibitorio transcalloso (interhemisférico) del lóbulo parietal superior izquierdo hacia el derecho. 

 Por otra parte, Tanaka y cols (1.996) ha considerado que las respuestas motoras anómalas de la mano izquierda pueden ser debidas a un fallo en la asociación funcional entre el control voluntario y visomotor y/o  la función de integración sensoriomotora en el lóbulo parietal superior derecho como consecuencia de la alteración en la transmisión de información relacionada con el control motor desde el lóbulo parietal superior izquierdo hasta el derecho a través del cuerpo calloso.
 
 

INTERFERENCIA EN LA REALIZACIÓN DE LAS AVD

 Watson y Heilman (1983) describen el caso de una paciente, que había tenido un infarto en la arteria cerebral anterior, en el que sus manos literalmente "luchaban la una contra la otra". Así, por ejemplo, al coger un sobre, cada mano de forma independiente y simultánea intentaba coger y soltar el sobre; así que algunas veces se pasaba unos diez minutos aproximadamente tirando del sobre con las dos manos a la vez (cada mano en sentido opuesto). En este caso no se observó reflejo de prensión.

 Levin y cols (1987) explican el caso de otro paciente, que había sufrido un aneurisma en la arteria cerebral anterior, el cual resumía con la frase: "la mano izquierda no hace lo que yo quiero que haga"  para indicar los numerosos movimientos competitivos que la mano izquierda realizaba para deshacer la acción de la mano derecha. Así, mientras la mano derecha sostenía el periódico para abrirlo, la mano izquierda cerraba la página.

 Papagno y Marsile (1995) describen otro caso de etiología vascular (aneurisma en la arteria cerebral anterior) en el que la mano izquierda actuaba de forma  "inoportuna"  (brusca y sin motivo) "intentando  siempre anticiparse a mi acción". 

 Así, cuando la mano derecha pagaba un producto dejando el dinero encima del mostrador, la mano izquierda volvía a recoger casi al momento el dinero que la mano derecha había entregado;   o mientras la mano derecha estaba abriendo la puerta de un armario, la izquierda, sin terminar el gesto, hizo el movimiento de cerrar.

 Tanaka y cols (1996) detallan tres casos donde la presencia dispraxia de diagonística altera el curso normal en la ejecución de las distintas AVD. El primer paciente, con una historia previa de hipertensión, manifestó un cuadro de hemiparesia leve derecha y alteraciones en el habla. Unos días después, acudió a consulta debido a unos movimientos peculiares de su mano izquierda. Por ejemplo, cuando intentaba cambiar el canal de televisión con su mano derecha, su mano izquierda accedió bruscamente hasta el canal de TV para cambiarlo, interrumpiendo el gesto que estaba realizando en ese momento la mano derecha. Posteriormente, a través del diagnóstico por TAC y RM , se comprobó que había tenido un infarto en la mitad posterior del tronco del cuerpo calloso que afectaba también a la parte más anterior del splenium (o cabeza del cuerpo calloso). El mismo paciente comentó en varias ocasiones: "Cuando estoy intentando hacer algo con la mano derecha, mi mano izquierda se mueve espontáneamente contra ella".

 En el segundo caso, el paciente había sufrido una hemorragia subaracnoidea a partir de un aneurisma en la arteria cerebral anterior derecha, ocasionando lesiones en el cuerpo calloso así como en la zona del giro cingulado y del giro frontomedial superior. 

 Se observaron diversos tipos de respuestas motoras anómalas en la mano izquierda del paciente. Así, por ejemplo, cuando estaba subiéndose los pantalones con la mano derecha, la mano izquierda empezó repentina y simultáneamente a desabotonar su camisa.  Sin embargo, una misma actividad o acción podía hacerla adecuadamente algunas veces y otras no, o viceversa (con o sin objeto). De este modo, aunque los movimientos dispráxicos seguían apareciendo; en ocasiones, había una buena cooperación entre ambas manos; por ejemplo, en tareas bimanuales, como doblar un papel e introducirlo en un sobre.

 En contraposición con el caso que presento posteriormente, esta misma actividad (papel y sobre) sí ocasionaba respuestas anómalas y falta de cooperación entre las dos manos por parte del paciente (ver 'A propósito de un caso').

 El tercer paciente presentaba una lesión en el cuerpo calloso desde el genu (rodilla) hasta la parte más caudal del tronco del cuerpo calloso con afectación de la parte posterior final del mismo.
 Al igual que en los casos anteriores, se observaron igualmente movimientos espontáneos e involuntarios de la mano izquierda.  A modo de ejemplo, mientras estaba escribiendo su nombre y su dirección en una hoja de papel con la mano derecha; inesperadamente su mano izquierda se lanzó hacia el papel y lo llevó hasta el borde izquierdo de la mesa donde estaba escribiendo. De forma similar al caso anterior, también se produjeron situaciones en las que las dos manos podían actuar conjuntamente sin problemas; por ejemplo: al pasar las páginas de un libro.

 Algunos autores opinan que los déficit práxicos tienen escasa influencia en la vida diaria de los pacientes y consideran este trastorno de más valor desde el punto de vista teórico que por su interés práctico. Sin embargo, las investigaciones más recientes destacan la relevancia de  las alteraciones práxicas con respecto al impacto en el funcionamiento diario ya que éstas dificultan la correcta realización de movimientos y gestos funcionales así como la utilización adecuada y segura de objetos de uso cotidiano necesarios para llevar a cabo las AVD (Foundas y cols, 1995).
 Esto, a su vez, repercute directamente en la necesidad de supervisión y/o de ayuda física por parte de una tercera persona al igual que en el grado de independencia del paciente para  realizar de forma eficaz las AVD básicas e intrumentales, ya que la disminución de la autonomía en las mismas se convierte  a medio y largo plazo en uno de los elementos más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida (García Peña, Muñoz Céspedes, 2000).
 

A PROPÓSITO DE UN CASO

 A continuación se describe el caso de un paciente cuya sintomatología clínica en la fase inicial  así como  en las sucesivas evaluaciones y posterior intervención,  recuerda a las características de la dispraxia diagonística que se han descrito anteriormente.

 Varón de 57 años que el 26/12/01 sufre un infarto occipital subagudo y el 13/1/02 otro infarto en el núcleo caudado derecho y en el cuerpo calloso (ver figura 1.):
 



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 Fig. 1.  Resonancia Magnética (sección coronal)de un infarto isquémico con afectación del ventrículo lateral y núcleo caudado derecho así como del cuerpo calloso. 


 El paciente acude a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana el día 30/1/02 para una primera entrevista y exploración inicial donde cabe destacar: 

  • Valoración física y del nivel de independencia funcional: Movilidad pasiva y activa conservadas así como la sensibilidad.  Deambulación independiente con leve claudicación del lado izquierdo. Precisa supervisión y ayuda física ocasional por seguridad (durante el manejo de objetos de uso cotidiano) en AVD básicas como:  alimentación (cortar con cuchillo) vestido y baño. Con respecto a las AVD instrumentales es totalmente dependiente.
  • Valoración neuropsicológica y neuropsiquiátrica:  Hemianopsia homónima izquierda. Presencia de disartria y disfonía. Alteraciones práxicas (especialmente llamativas en la mano izquierda). Aparecen conductas de impulsividad y precipitación. La personalidad premórbida se encuentra preservada, si bien, se observa la presencia de labilidad afectiva así como de una menor iniciativa. 
El programa de tratamiento incluye: neuropsicología, logopedia y terapia ocupacional.
En cuanto a la evolución en terapia ocupacional, los objetivos en la fase inicial se dirigen a lograr la mayor independencia en las AVD básicas tales como: alimentación, vestido y baño. En todas estas actividades, se producía un denominador común: presencia de movimientos involuntarios de la mano izquierda ( de oposición, de anticipación, etc)  que interferían de manera innecesaria la adecuada realización de las AVD anteriormente mencionadas. 

En el manejo de cubiertos  (al  cortar con cuchillo y tenedor) se observó una marcada falta de cooperación entre ambas manos en cuanto al tipo de movimiento,  velocidad y  ritmo empleados durante la tarea.

Durante el vestido aparecieron errores en la secuenciación de los pasos a seguir, así como movimientos antagonistas al ponerse algunas prendas. Por ejemplo, al ir a coger un calcetín para ponérselo, primero lo cogió la derecha, inmediatamente tiró de él la mano  izquierda en sentido contrario al de la derecha sin soltarlo ninguna de las dos. Finalmente, y después de indicar el propio paciente varias veces verbalmente "suelta mano izquierda, suelta" , la mano se abrió y, a continuación, utilizando ambas manos pudo ponerse el calcetín sin problemas.

En el baño se produjeron movimientos similares a los ya descritos pero utilizando otros objetos. A modo de ejemplo, al utilizar el gel y la esponja, como paso previo para enjabonarse, dudaba con qué mano coger cada cosa o, a veces, cuando iba a echar el gel sobre la esponja (sujeta con la mano izquierda) quitaba la mano en el último momento y el gel caía en la bañera. En otra ocasión, había echado champú en la mano izquierda para lavarse el pelo, en lugar de dirigir ésta hacia la cabeza, giró la muñeca colocando la palma hacia abajo mientras abría y cerraba la mano sin realizar el gesto correcto. También aparecieron dificultades similares para la coordinación entre ambas manos  en el manejo adecuado de los grifos; así como en el empleo de otros objetos de aseo personal como el tubo de pasta de dientes y el cepillo.

En esta fase inicial estas alteraciones práxicas  (en ausencia de reflejo de prensión) se repetían frecuentemente e interferían la ejecución normal y continuada de la actividad  (al principio, bloqueaban totalmente cualquier movimiento del paciente que no sabía como reaccionar para resolver la situación) por lo que era necesario interrumpir y reanudar varias veces la misma acción (u otras) hasta completar adecuadamente la actividad.

Asimismo, este conjunto de respuestas anómalas también se observó en otras actividades como: doblar e introducir una papel en un sobre, colocar por orden numérico (u otro criterio) varias hojas o tarjetas; consultar una fecha en su agenda; escribir a máquina en el teclado del ordenador ( previamente, debido a su actividad laboral, escribía a máquina diariamente). No obstante, al igual que otros casos señalados con anterioridad, sí era capaz de realizar adecuadamente otras actividades uni o bimanuales; por ejemplo: encender una cerilla o un mechero (con la izquierda o con la derecha indistintamente), grapar y desgrapar varias hojas, etc.

Es conveniente puntualizar que, junto a la presencia de una clínica que coincide con las características de la dispraxia diagonística, este paciente presenta además agrafia apráxica izquierda ( se caracteriza por letra deformadas, a veces ilegibles o incluso reducidas a garabatos) así como astererognosia en la mano izquierda y no anomia táctil izquierda ( la presencia de anomia táctil izquierda permite buscar y encontrar sin necesidad de vista un objeto denominado por el evaluador) ya que era incapaz de denominar el objeto que estaba tocando al igual que de seleccionar e identificar correctamente entre varios objetos aquél que se le pedía; si bien, podía indicar algunas características físicas de los objetos que trataba de reconocer. Sin embargo, no se observó apraxia constructiva derecha (aunque no se descarta que en fases muy iniciales hubiera aparecido dicha alteración) y no se ha evidenciado hasta la fecha la presencia de extinción auditiva unilateral izquierda que constituyen alteraciones propias de una desconexión callosa (junto a apraxia ideomotora izquierda, déficit en el campo visual izquierdo y anomia táctil izquierda). 

Posteriormente , dichos movimientos disrruptivos se fueron produciendo con una menor frecuencia y el paciente aprendió a  contrarrestarlos cuando aparecían sin perder la continuidad de la actividad que estaba realizando y logrando ser independiente en las mismas.  Una de las estrategias que se aplicaron fue la utilización de  instrucciones verbales con el objetivo de reorganizar la realización de la actividad especialmente la actividad bimanual.

Así, por ejemplo, en la actividad de escribir a máquina (en el teclado de un ordenador) la evolución ha sido progresiva pero significativa. En los primeros textos (sin el empleo de ninguna estrategia),  la utilización del teclado con ambas manos era realmente caótica por lo que mediante instrucciones verbales se enseña al paciente que indique en voz alta con qué mano tiene que pulsar una determinada tecla según la disposición de éstas ( mitad izquierda o derecha) en el teclado ( por ejemplo:  "La": "L " con mano derecha, "a"  con mano izquierda y así sucesivamente). En un período de tres meses los avances han sido notables, considerando, además, la buena disposición del paciente para continuar  las pautas recomendadas en su domicilio.

Análogamente, Tanemura (1999) documenta el caso de un paciente con dispraxia diagonística que había sufrido un infarto en la arteria cerebral media izquierda. Mediante RM se detectarion lesiones en áreas frontooccipitales, lóbulo parietal y  cuerpo calloso (sin afectar la zona del splenium). En la valoración inicial se observaron, junto a las manifestaciones clínicas de este tipo de dispraxia, otros signos de desconexión callosa como: apraxia ideomotora y agrafia de la mano izquierda, anomia táctil izquierda y apraxia construccional de la mano derecha.

Había dificultades evidentes en las AVD como la alimentación, por ejemplo, al coger los palillos para comer con la mano derecha, su mano izquierda se los quitaba bruscamene a la mano derecha y los colocaba encima de la mesa. Ante situaciones como ésta y otras similares, el paciente no sabía como reaccionar, no podía detener esos movimientos involuntarios  y a menudo tenía que parar totalmente la actividad que estaba realizando.

El paciente comenzó un programa de tratamiento en T.O, donde se empleó como técnica de intervención las instrucciones verbales (basándose en un estudio realizado por Luria en 1.963) con el objetivo de regular los movimientos de la mano izquierda, como paso previo para lograr una mayor independencia en las AVD. Así, de este modo, en el reentrenamiento del vestido de miembros inferiores, el paciente practicó con varios ensayos la acción de subirse los pantalones mientras repetía las instrucciones verbales indicadas (es decir, autoinstrucciones) como: "Para el movimiento de la mano izquierda"  o "Sube los pantalones con la mano derecha" para evitar que la mano izquierda hiciera el gesto contrario de bajarlos.

Inicialmente , los respuestas anómalas de la mano izquierda no remitían pero gradualmente fue disminuyendo la intensidad y la frecuencia de dichos movimientos hasta que consiguió realizar la actividad por sí mismo. De este modo, siguiendo pautas similares para realizar otras AVD consiguió ser independiente en su vida diaria después de ocho meses de tratamiento.
Además, quería comprobar si podría reintegrarse laboralmente realizando un trabajo de oficina, que no fuera demasiado complicado, para lo cual se comenzó una intervención específica en el manejo de diferentes instrumentos de uso frecuente en una oficina (calculadora, grapadora, tijeras, fotocopiadora, etc). Cuando intentó utilizarlos por primera vez , aparecieron de nuevo movimientos disrruptivos de la mano izquierda (por ejemplo, pulsaba teclas incorrectas y a destiempo) aunque éstos ya no se producían en el resto de AVD donde ya había realizado el aprendizaje previo. Por lo tanto, se comenzaron a aplicar las instrucciones verbales para llevar a cabo el manejo adecuado de estos aparatos, así, podría hacer algunas actividades con la mano derecha y otras con la mano izquierda, es decir, diferentes actividades asignadas a diferentes manos (sin interferencia de la mano izquierda).
 

COMENTARIOS FINALES

¿Dispraxia o Apraxia? ¿ Es correcta la utilización de ambos términos? ¿Pueden emplearse indistintamente? Mientras la palabra dispraxia, en unos casos,  se utiliza con mayor frecuencia en pediatría o en relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños; lo cierto, es que desde el punto de vista semántico sería más correcto emplear dicho término puesto que hace referencia a una disfunción o interrupción del momiento y no exclusivamente a una pérdida del mismo que sería el significado literal de apraxia (García Peña, Muñoz Céspedes, 2000).

 El término apraxia (si bien, hay descritos varios tipos específicos de apraxias) aparece recogido en la literatura con más frecuencia que el de dispraxia; si bien, en este artículo se ha empleado el concepto dispraxia diagonística respetando el término original elegido por el autor. Por otra parte, la existencia de múltiples alteraciones neuropsicológicas donde se utiliza el prefijo a- como: agnosia, amnesia, afasia, agrafia, etc requiere e implica un intento de consensuar una misma nomenclatura (aunque la semántica inicial no se ajuste de manera exacta).

Al igual que sucede con los términos: conflicto intermanual, mano ajena o dispraxia diagonística, el concepto de desconexión callosa puede encontrarse en la literatura definido y clasificado de diferentes formas.

Mientras para unos autores conflicto intermanual  y dispraxia diagonística son sinónimos, otros consideran que el conflicto intermanual es parte de la dispraxia diagonística y debería emplearse este último como otra manifestación del síndrome de mano ajena. De manera similar, algunas clasificaciones establecen detalladamente el síndrome de desconexión callosa especificando el conjunto de signos característicos (algunos se han citado anteriormente) y no es mencionada la dispraxia diagonística como otra manifestación más; sin embargo,  otros autores sí  la incluyen como parte del  síndrome de desconexión interhemisférica.

Por otra parte, investigaciones recientes (Nishiwaka y cols, 2001) proponen que el conflicto intermanual es una parte de la dispraxia diagonística, la cual  aparece en ocasiones en pacientes que han sufrido una lesión callosa donde hay un aparente conflicto entre la acción que desea realizarse y la que realmente se lleva a cabo. Todos los casos que proponen en su estudio, excepto uno tuvieron una lesión en la mitad posterior del tronco del cuerpo calloso.

 Añaden además otro síntoma denominado "conflicto de intenciones" que se caracteriza por una marcada vacilación para iniciar, interrumpir y repetir acciones, así como la realización de actividades sin propósito con dificultad para corregirlas. Estas manifestaciones aparecen durante acciones espontáneas, pero no en acciones bien automatizadas ni al seguir instrucciones.
 

 Por último, señalar que el énfasis en el tema que trata este artículo ( a pesar de la disparidad existente en relación con la terminología a utilizar) se centra principalmente en la descripción clínica de las alteraciones práxicas específicas que se han descrito anteriormente a consecuencia de una lesión en el cuerpo calloso (asociada o no a otras áreas cerebrales), su efecto en el funcionamiento diario de la persona afectada  a través de las AVD básicas e instrumentales y el papel de la terapia ocupacional en la evaluación y rehabilitación de las mismas como parte del objetivo común de lograr una mayor calidad de vida.
 

BIBLIOGRAFÍA:

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