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Mayo 2008

Intervención en el domicilio del anciano desde la terapia ocupacional

Rosa Matilla Mora
rosa@tst.es
Terapeuta Ocupacional

Introducción

La finalidad de la T.O. en el domicilio de la persona mayor va dirigida a potenciar el desarrollo de habilidades, la restauración de la función, el mantenimiento o incremento de las adquisiciones esenciales para alcanzar el bienestar optimo en la realización de sus actividades en la vida cotidiana.

Los terapeutas ocupacionales (T.O.) que trabajan en atención domiciliaria enfrentan el desafío de promover la capacidad de las personas y de los grupos, a vivir con sus discapacidades agudas y crónicas, sus discapacidades motoras y neurológicas, sus problemas de salud mental y de envejecimiento a medida que repercuten en sus ambientes físico, social y cultural.

Los objetivos se dirigen a promover en la persona el mayor grado de independencia, funcionalidad y autonomía personal, desarrollando las habilidades de desempeño ( habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación) para lograr el máximo nivel de participación e integración en sus diferentes ambientes familiar y social. En definitiva, posibilitar un envejecimiento activo.

La intervención de Terapia Ocupacional en los cuidados a domicilio está basada en un acercamiento práctico de resolución de problemas, en vista a promover la salud y encontrar una respuesta a la incapacidad funcional en relación a los cuidados personales, el trabajo productivo (por ejemplo la organización de su hogar, etc.) o de esparcimiento en el contexto de la vida del paciente, de su ambiente sociocultural y de los sistemas de sostén comunitario a los cuales tenga acceso.

El ofrecer y desempeñar servicios profesionales en el hogar es una experiencia única y desafiante . El T.O. ofrece servicios prácticos y funcionales enseñando a los pacientes a alcanzar su máximo nivel de autonomía en sus ambientes familiares.

El T.O. puede dirigirse a las necesidades funcionales específicas dentro de contextos únicos y significativos para esa persona, es decir en ambientes reales y no artificiales. El trabajo en el hogar también utiliza una parte significativa de su tratamiento en la orientación a la familia o cuidador, y realiza adaptaciones o modificaciones ambientales específicas para las necesidades de esa persona.

La Terapia Ocupacional realiza contribuciones únicas en la atención domiciliaria aplicando sus destrezas en la evaluación, el tratamiento orientado a la función, y a la recomendación de adaptaciones en los ambientes reales; con la ventaja de poder observar la influencia de su contexto natural en el desempeño de las tareas y como impacta la discapacidad en ese hogar.

Estas consideraciones pueden ayudar a diseñar un programa de tratamiento que involucre la motivación del paciente y la imagen de sí mismo durante el tratamiento.

La rehabilitación en el domicilio centra su intervención en maximizar el nivel de autonomía del paciente, pero en estos casos los programas de tratamiento deben incluir la educación familiar. Como en otros dispositivos asistenciales, en la atención domiciliaria se evalúan las debilidades y fortalezas del paciente en el desempeño funcional de sus áreas de ocupación para elaborar el plan de tratamiento.

El T.O. debe utilizar su arte y ciencia para que sus intervenciones sean compatibles con la imagen que tiene el paciente de sí mismo, su sistema de creencias, su estilo de vida y cultura. Estas consideraciones son relevantes cuando el ambiente del tratamiento es el propio lugar de residencia del paciente.

En el tratamiento domiciliario, el profesional puede descartar intervenciones que evalúe no viables en ese contexto y evaluar potencialidades, materiales, herramientas, ambientes. Aceptando que en ese contexto el paciente y su familia son los que deciden qué quieren hacer, cuándo y cómo.

La familia

- Características generales del grupo familiar

La familia es el contexto cultural para crecer y recibir auxilio, es un grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado pautas de interacción, estas constituyen la estructura familiar, que a su vez rige el funcionamiento de los miembros de la familia, define su gama de conductas y facilita su interacción recíproca.

La familia necesita de una estructura viable para desempeñar sus tareas esenciales; apoyar la individuación y proporcionar un sentimiento de pertenencia.

Los miembros de la familia no se suelen vivenciar a sí mismos como parte de esta estructura familiar. Todo ser humano se considera una unidad , un todo en interacción con otras unidades . Sabe que influye en la conducta de otros individuos, y que estos influyen sobre la suya.

- El papel central de las familias

Las enfermedades crónicas, como la diabetes, artritis o hipertensión, se han convertido en una epidemia. De hecho el 80% de las enfermedades atendidas en el sistema público y privado son crónicas. Se piensa que esta circunstancia se debe principalmente a cambios en nuestros estilos de vida, el sedentarismo, los cambios de dietas, el tabaco y la obesidad. Estas enfermedades son el reto del siglo XXI. La suma de todas estas enfermedades está asfixiando a los servicios sanitarios. Se puede decir que mientras que, el patrón de las enfermedades ha cambiado, el sistema de salud no lo ha hecho.

Las enfermedades crónicas necesitan atención crónica, es decir, necesitan tratamiento y cuidados para siempre. Se trata de reconfigurar el modelo de atención a los pacientes para que haya una mejor coordinación entre las diferentes estructuras que prestan servicios, unos sistemas de información que los conecten, una mayor participación del paciente en el control de la enfermedad y una inversión importante en educación del paciente, con apoyos a domicilio de profesionales sanitarios entre los cuales cobra un papel predominante el T.O..

- Experiencia de enfermedad

Cada persona y cada familia vive de modo distinto la enfermedad de uno de sus miembros sobre las necesidades, prioridades y las posibilidades del tratamiento. Este enfoque produce una modificación en la percepción de los miembros de la familia para dejarse de ver a sí mismos como ejecutores de las órdenes de los médicos y terapeutas, considerándose como las personas que conocen mejor al paciente y que son solidarias en la toma de decisiones. Por lo tanto formará parte del diálogo clínico la forma de ver al paciente, su actuación, sus necesidades, las necesidades de la familia, lo que consideran más importante y significativo.

Procedimiento de T.O.

Identificar preocupaciones

Para identificar las preocupaciones de la persona mayor y de los familiares, el T.O. se basará en la historia ocupacional que supone conocer la historia de las actividades vitales, patrones de la vida diaria, valores e intereses.

Los objetivos o metas del paciente

Estos se obtienen por medio de una entrevista sistemática con el paciente y de otras personas relevantes sobre cómo las ocupaciones se han interrumpido o están amenazadas.
Esta información supone la base para saber dónde centrar la atención y es el fundamento para generar ideas para la intervención.

Proceso de evaluación:
Perfil ocupacional / Análisis del desempeño ocupacional

El T.O. debe comenzar su actuación obteniendo información sobre las necesidades, problemas y preocupaciones de la persona mayor relacionadas con las ocupaciones y actividades significativas en la vida. Esta información se utiliza para desarrollar un "perfil ocupacional". El perfil ocupacional describe la historia ocupacional de una persona, los patrones de vida diaria, intereses, valores y necesidades. Se trata de identificar y luego examinar las habilidades de la persona mayor para realizar las actividades que son parte de sus vidas diarias, es decir, las actividades que valora y da sentido a sus vida (p. ej. El cuidado de su salud, el contacto regular con las personas queridas, el cuidado de su hogar, etc)

La información para desarrollar un perfil ocupacional suele obtenerse a través de entrevistas con los cuidadores, con la persona mayor y con otros miembros de la familia. Observar a la persona mayor en acción, realizando alguna actividad de su vida diaria ( poniéndose una prenda de vestir o preparándose el desayuno) son útiles para desarrollar perfiles ocupacionales. Esto  es esencial para comprender las prioridades del mayor y de su familia, y guían al T.O. para su actuación profesional.

La información reunida en el perfil puede obtenerse de un modo formal e informal, normalmente se completa a lo largo del tratamiento. La forma de comenzar a establecer una relación terapéutica es obtener información a través de entrevistas formales y la conversación causal. Todo ello llevará a un abordaje más individualizado en la evaluación, en la planificación de la intervención y en la implementación de las etapas de intervención.

Se trata de obtener la siguiente información:

- ¿ Quién es la persona (el mayor, su cuidador) ?
- ¿ Por qué las personas requieren este servicio, y cuáles son sus preocupaciones relativas a la participación en ocupaciones y en actividades de la vida ?
- ¿ Qué áreas de ocupación son exitosas y cuáles causan problemas o riesgos ?
- ¿ Qué contextos apoyan la participación en ocupaciones deseadas y qué contextos la inhiben?
- ¿ Cuál es la historia ocupacional de la persona (p.ej. experiencias de vida, valores, intereses, patrones previos de participación y en las actividades de la vida, el sentido asociado con ellos ?
- ¿ Cuáles son las prioridades de la persona y los resultados deseados identificados? Desempeño ocupacional. Satisfacción de la persona. Competencia del rol. Adaptación. Salud y bienestar. Prevención. Calidad de vida.

El terapeuta ocupacional revisa toda la información y desarrolla una hipótesis de trabajo con respecto a las posibles razones para los problemas y preocupaciones identificados e identifica las fortalezas y debilidades de la persona.

La segunda parte del proceso de evaluación comprende el análisis de los factores que favorecen o entorpecen la habilidad del anciano para participar con éxito en las ocupaciones de interés, esta segunda etapa se llama "Análisis del desempeño ocupacional".

El desempeño ocupacional se define como la habilidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria, incluidas actividades en las áreas de ocupación: actividades de la vida diaria (AVD) básicas, AVD instrumentales, educación, trabajo, juego y participación social. El desempeño ocupacional da como resultado el logro de las ocupaciones o actividades seleccionadas que se producen a través de una transacción dinámica entre la persona, el contexto y la actividad.

Mejorar y desarrollar las habilidades y los patrones del desempeño ocupacional lleva a participar en una o más ocupaciones.

Cuando se analiza el desempeño ocupacional se identifican las habilidades y los patrones usados en el desempeño, y se evalúan otros aspectos de la participación en ocupaciones que afectan las habilidades y patrones (p.ej. , características del cliente, demandas de la actividad, y contexto).

El proceso de análisis identifica a los facilitadores y también a las barreras en varios aspectos de la participación de las ocupaciones y en las AVD. El análisis del desempeño ocupacional requiere comprender de la interacción compleja y dinámica entre las habilidades del mayor, los patrones del desempeño, contexto o contextos, demandas de la actividad y características del cliente en vez de cualquier factor aislado.

Para identificar en dónde reside la dificultad del mayor se deben examinar las características del mayor, las habilidades motoras, de procesamiento y interacción básicas, utilizando para ello los instrumentos de evaluación que miden las demandas de la actividad y los factores contextuales.

La información obtenida del perfil ocupacional acerca de las necesidades, problemas y prioridades de la persona, guía las decisiones durante el análisis del desempeño ocupacional. La información del perfil dirige la selección del terapeuta de las ocupaciones o actividades específicas que necesitan más análisis e influye en la utilización de las herramientas de evaluación específicas en el proceso de análisis.

Importancia de la familia en el proceso de evaluación

Cuando la persona mayor presenta un deterioro cognitivo, los familiares son tan importantes, si no más en muchos casos, para el proceso de evaluación como el anciano en cuestión. Del mismo modo que hay que establecer una relación con el mayor, establecer una relación de confianza con los familiares (cónyuge, hijos) que también son clientes, es fundamental para conocer en profundidad a la persona en la que va a centrarse el tratamiento.

Las recomendaciones que haga el T.O. serán integradas o no en el quehacer diario de la persona mayor por los familiares/ cuidadores. Los cuidadores y su ambiente hogareño siempre tendrán un mayor impacto en el desempeño funcional diario que la actuación puntual del T.O..

Los cuidadores son miembros centrales del equipo que ayudan a desarrollar todas las indicaciones del T.O., por eso es importante estar atento a las necesidades y prioridades de los familiares.

De los cuidadores se obtiene:

- Información
- Apoyo y asistencia al paciente mayor
- Colaboración en el intercambio de información (compartiendo y recibiendo) y en la toma de decisiones

Es importante obtener información desde la perspectiva de la familia de las fortalezas y debilidades del mayor, lo que le gusta y lo que le disgusta y de las actividades y ambientes preferidos. Las preocupaciones, prioridades e ilusiones de la persona mayor y de la familia son aspectos muy importantes para el desarrollo del perfil ocupacional y para determinar las áreas importantes que requieren una evaluación e intervención adicional. Los cuidadores son los que mejor conocen al mayor. Son quienes proveen gran información a través del proceso de evaluación.

La práctica centrada en el cliente significa enfocar las necesidades y prioridades expresadas por los clientes, es decir, la persona mayor y sus familiares. Animar a los cuidadores /familiares a participar de forma activa del proceso de toma de decisiones para identificar otras áreas que requieran mayor evaluación y para intercambiar información durante todo el proceso, suone una valiosa información sobre los valores y los objetivos de la intervención. Es básico escuchar a la familia las ideas, preocupaciones y prioridades cuando comienza el proceso de intervención.

Intervención

La intervención supone el desarrollo de las estrategias diseñadas para llevar a cabo el tratamiento, se apoya en una evaluación detallada de la persona mayor, no obstante la evaluación es un proceso que siempre se realiza mientras se interviene ya que es a través de esta donde se observan las posibilidades de desempeño de la persona.

El plan de intervención consta de dos componentes:

- Los resultados anticipados:

1. Relacionarse con los objetivos y con el desempeño ocupacional del paciente
2. Ser mesurables
3. Estar sometidos a un plazo de tiempo

- Métodos que terapeuta y paciente usarán para lograr los resultados

En el diseño de intervención se tendrá en cuenta:

- El desempeño ocupacional
- La satisfacción de la persona
- Competencia de los roles
- Adaptación
- Salud y bienestar
- Prevención
- Calidad de vida

Implementar la intervención

Una vez que se establece un plan de intervención, éste es llevado a cabo.

Los enfoques de la intervención pueden dirigirse a las habilidades de la persona y sus patrones durante el desempeño ocupacional o pueden centrarse en las demandas de la actividad y el contexto del desempeño. Lo más frecuente es realizar varios aspectos simultáneamente.

La intervención se basa en actividades ocupacionales importantes para la persona mayor porque le adjudica un significado a estas actividades lo que le ayuda a desarrollar o recuperar su identidad.

El T.O. debe analizar cuidadosamente y graduar la actividad relevante.

En algunos casos los las personas mayores se resisten a realizar algunas actividades, puede ser porque sienten que no pueden hacerlas tan bien como las hacían en el pasado o porque temen fracasar. En estos casos los T.O. deben buscar actividades alternativas que compartan algunas características similares con las actividades ocupacionales pero que no supongan una amenaza, porque la persona no tiene ninguna imagen internalizada de competencia en relación a esa nueva actividad.

Se dice que el desempeño de la persona es congruente cuando las capacidades de una persona son suficientes para enfrentarse a las demandas de la tarea y al ambiente circundante. Cuando las demandas exceden las capacidades, el desempeño de la tarea está comprometido y existe una discrepancia en el desempeño entre el desempeño real y las habilidades o los hábitos de desempeño que se esperan.

La discrepancia en el desempeño puede ser reducida restableciendo las capacidades, reduciendo las demandas ambientales o de la tarea, o haciendo una combinación de ambas.

En el caso de personas con demencia la intervención irá dirigida fundamentalmente a disminuir las demandas de las tareas y ambientales.

Durante el proceso de implementación se tendrá en cuenta la interacción persona - tarea - ambiente, debido a la importancia que tiene el ambiente en la persona y para explicar su influencia. El ambiente influye en el comportamiento ocupacional a través de la facilitación y de la presión. En el primer caso, el ambiente proporciona oportunidades para el desempeño, mientras que en el segundo presiona para ciertos tipos de comportamiento. El ambiente físico está compuesto por los ambientes y los objetos naturales y artificiales. El ambiente social consiste en grupos sociales y formas ocupacionales ligadas a reglas. Los ambientes físicos y sociales se entretejen para crear ambientes de comportamiento ocupacional o contextos significativos para el desempeño ocupacional.

Los resultados del desempeño en términos de parámetros como independencia, seguridad y adecuación dependen de las interacciones entre las capacidades de la persona, las demandas de la tarea y las demandas del contexto físico, social, cultural y temporal en el cual tiene lugar la tarea.

Cuando disminuyen las capacidades como suele ser la situación de la mayoría de las personas mayores, aumentan las demandas de las actividades y del ambiente.

Cada ocupación tiene demandas singulares de actividades Por ejemplo, objetos, espacio, secuencia de pasos, etc.

Enfoque de intervención

Cuando se trabaja con una persona mayor con demencia el enfoque que se debe adoptar desde la Terapia Ocupacional es el "enfoque de arriba hacia abajo" comienza observando los problemas en el desempeño a su máximo nivel, es decir, donde queda implicada la participación social. Luego pasa a las tareas necesarias para sostener los roles sociales valorados, es decir, a la habilidades y los patrones relacionados, por último el enfoque se transfiere a las capacidades genéricas que apoyan las actividades y el desempeño de los roles sociales.

Este abordaje de "arriba hacia abajo" ayuda a identificar los problemas del desempeño funcional que tiene la persona añosa y su familia, y conocer aquellos componentes de la habilidad que parecen problemáticos. Centrarse en las barreras más relevantes, correspondientes a los componentes de habilidad del mayor o a los factores ambientales, permite que el proceso de evaluación sea más eficiente.

La razón fundamental de este enfoque de arriba hacia abajo es que, aun cuando los déficit no pueden ser resueltos, las actividades y la participación social pueden mejorarse mediante el desempeño adaptado de tareas y acciones asociadas con estas actividades y roles sociales.

Criterios del enfoque

- La evaluación y la intervención comienzan con tareas que son valiosas para las personas

- Los factores externos a las personas que contribuyen a entorpecer el desempeño se pueden variar modificando la actividad o las demandas del ambiente donde se producen las tareas , lo cual reduce o resuelve la dificultad en el desempeño.

- La contribución de las capacidades y los deterioros se observa cuando interactúan sinérgicamente en el desempeño de las actividades y los roles sociales de la vida real.

- Una evaluación más focalizada en los deterioros puede ocurrir en el contexto del desempeño de las tareas para formular estrategias de intervención de la pérdida de las capacidades genéricas.

El terapeuta ocupacional dentro de la familia

La actuación del terapeuta ocupacional dentro de la familia exige el empleo de sí mismo. El T.O., cuando está trabajando en el contexto domiciliario, no puede observar desde fuera, tiene que integrarse en un sistema de personas interdependiente. Para ser eficaz dentro de ese sistema tiene que responder a las circunstancias en armonía con las reglas del sistema, al tiempo que se utiliza a sí mismo de la manera más amplia posible.

El terapeuta ocupacional que trabaja en el domicilio de los pacientes debe ser espontáneo, supone que debe emplear diferentes aspectos de sí mismo en respuesta a contextos sociales diversos. El puede reaccionar, moverse y hacer sus sondeos con libertad, pero sólo dentro de la gama de posibilidades tolerable en un contexto determinado, por lo tanto la espontaneidad del terapeuta está canalizada por el contexto de la terapia.

El T.O.,, cuyo papel es influir sobre la gente y ejercer cambios, está en el interior del campo que observa y sobre el cual ha de influir. Sus acciones, aunque reguladas por las metas de la terapia, son el producto de su vínculo con la familia del cliente.

Si el terapeuta produce intervenciones dentro de la gama tolerable, es porque experimenta la realidad de la familia y porque las reglas de la familia lo estructuran desde dentro del campo. Las intervenciones ineficaces ni se vuelven caóticas ni destructivas; la familia simplemente las asimila sin producir cambio.

Son las limitaciones situacionales las que conceden libertad al terapeuta. Debe haber una compenetración entre el terapeuta y la familia. Sólo puede ver la realidad desde la perspectiva que tiene el sistema familiar.

Destrezas y Características Personales del Terapeuta Ocupacional

Las demandas especiales de la atención domiciliaria exigen características particulares de personalidad de los T.O. que se dedican a este campo.

Independencia, flexibilidad, adaptabilidad y creatividad son algunos de los componentes básicos:

La independencia puede relacionarse con la necesidad de tomar decisiones durante la visita, con la realidad que dentro del hogar se encuentra el profesional solo, en el encuadre conocido por el paciente pero no por el T.O.

La flexibilidad es requerida para negociar con el clima, condiciones no placenteras del domicilio, dificultades de transporte y problemas de horarios. Aquí el T.O. debe tener cierto grado de flexibilidad a diferencia de su rol en el trabajo institucional, donde estas variables están marcadas por el encuadre de la institución.

La adaptabilidad se puede considerar situaciones tales como el adaptar la actividad según el día y horario de la familia. El T.O. debe acomodar sus horarios de entrevista a la actividad que desea realizar, por ejemplo la enseñanza de vestido y baño en horarios funcionales y respetando la rutina de esa familia.

Por último se puede nombrar la creatividad. Esta es un exigencia fundamental, la cual está estrechamente relacionada con la adaptación de la planificación a los recursos existentes en el hogar, evaluando constantemente las posibilidades reales de esa familia.


Bibliografía:
- Bengoa, R. Periódico Gerofarma. Nº 2 enero 2008.
Edita Júbilo, www.jubilo.es
- Holm, M., Rogers, J., Stone, R. Intervenciones persona-tarea-ambiente: una guía para la toma de decisiones. En: Willard and Spackman Terapia Ocupacional. 2005. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana
- Mattingly, Ch. F., Lawlor, M. C., Experiencia de la discapacidad desde una perspectiva familiar. En: Willard and Spackman Terapia Ocupacional. 2005. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana
- S. Minuchin, H. Ch. Fishman. Técnicas de Terapia Familiar. 1984. Barcelona. Paidos
- Minuchin, S. Familias y Terapia Familiar. 1979. Barcelona. Gedisa Mexicana S.A.
- Mulligan, Terapia Ocupacional en pediatría, proceso de evaluación. 2006. Editorial Médica Panamericana.
- Pellegrin, M. Terapia ocupacional en la rehabilitación basada en la comunidad -rbc. http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Rehabilitacion_
comunidad_terapia_ocupacional_Pellegrini.shtml . Marzo 2006

 













 
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