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ARTÍCULOS

Marzo 2009

Intervenciones Pediátricas:
El Proceso de Modelado Oseo y
sus Implicaciones Terapéuticas

Judith Abelenda, MS, OTR/L

judithabelenda@gmail.com 

A continuación se presenta una síntesis del artículo "Getting Down to the Bare Bones - Pediatric Orthopedics Part 1: The Modeling Process", by Beverly Cusik, PT, MS, COF/BOC, publicado en el boletín "Network" de la NDTA (Neuro-Developmental Treatment Asociation) en la edición de Julio-Agosto del año 2006. En él la autora describe los factores que impactan el desarrollo del sistema óseo de la extremidad inferior, incluyendo el diseño óseo, la configuración y alineamiento articular, la extensibilidad del tejido blando y sus implicaciones terapéuticas. Las características de los cambios que ocurren en los primeros años de vida preparan al esqueleto, músculos, nervios y tejidos fasciales para las demandas de la vida adulta.

Por esa razón, el proceso de modelado y cómo asistirlo en presencia de lesiones del sistema nervioso central que impactan el desarrollo motriz son de suma importancia clínica para los terapeutas que trabajan con niños pequeños.

Modelado Óseo

El desarrollo del esqueleto humano comienza en la quinta semana de gestación con la aparición del modelo de cartílago hialino, y se extiende hasta alrededor de los 25 años de edad. Después del nacimiento el proceso de modelado óseo gradualmente rediseña huesos y articulaciones a medida que el tejido cartilaginoso original se va osificando. Las estructuras diseñadas para el confinamiento de la vida intrauterina son reconfiguradas para poder soportar miles de demandas diarias de carga de peso durante la vida adulta. Tensiones dinámicas ocurren en el hueso cuando el cartílago se deforma en respuesta a cargas aplicadas externamente durante el movimiento activo.

En la vida postnatal, durante el período de crecimiento óseo, son sobre todo estas tensiones dinámicas quienes gobiernan el proceso de modelado. Aún en las articulaciones que soportan peso, las mayores cargas provienen de la fuerza muscular, las cuales exceden durante actividades enérgicas entre 2 y 10 veces las fuerzas aplicadas por el peso corporal. Así, el esqueleto adulto es el resultado de la combinación del plan embrionario con el uso mecánico ocurrido durante la etapa de crecimiento.

El uso activo y la práctica constante tienen un rol crítico en el desarrollo motor. Según un estudio publicado por K.E. Adolf, se demostró que los niños pequeños sin discapacidades, en el proceso de aprender a ponerse de pie y en sus actividades pre-ambulatorias, experimentan entre 500 y 1500 situaciones de transferencia y carga de peso por cada hora que pasan despiertos.

El Rol del Cartílago en el Modelado Esquelético

El tejido cartilaginoso juega un rol dominante en el desarrollo y crecimiento esquelético, tanto antes como después del nacimiento.

El cartílago determina el número, la ubicación y la forma de los modelos fetales de la mayoría de los huesos, así como su orientación, alineación y articulaciones.

El esqueleto fetal está constituido en su mayor parte por cartílago hialino, que aparece en la quinta semana de gestación. Alrededor de la séptima semana, este modelo cartilaginoso comienza a experimentar el proceso de osteogénesis. En este período, el hueso contiene una proporción mayor de agua que el hueso adulto, y es más dúctil.

Tan pronto como el tejido óseo comienza a depositarse en la matriz cartilaginosa, la región externa del futuro hueso se cubre de periostio, un tejido conectivo muy fuerte.

Los ligamentos y tendones fetales se adhieren al periostio, y aplican tensión a la superficie del hueso en formación.

Las tensiones resultantes, producidas por los movimientos intrauterinos del feto y los que el infante realiza después del nacimiento, producen los puntos de inserción que se verán más tarde en el esqueleto adulto, incluyendo las tuberosidades, tubérculos, trocánteres y crestas.

El aumento de la superficie del hueso que este mecanismo produce contribuye a la eficiencia de los músculos que en ellos se insertan, al aumentar la distancia entre el eje de la articulación y la línea de fuerza del músculo.

El modelado cartilaginoso postnatal contribuye a establecer características del esqueleto tales como longitud de los huesos, alineación espinal, ubicación y tamaño de las inserciones tendinosas, ligamentosas y fasciales, la altura y las proporciones del cuerpo, las propiedades geométricas de huesos y articulaciones, y el tamaño y la forma de las articulaciones y las fascias.

Modelado del Hueso Laminar

El esqueleto adulto está compuesto en más del 99% por hueso laminar. La mayor parte del hueso se forma por el proceso de reemplazo del tejido hialino por tejido óseo. El hueso laminar se deposita en las zonas donde el hueso en formación experimenta las mayores fuerzas de tensión y compresión.

Implicaciones Clínicas del Modelado Esquelético

Cuanto más pequeño es un niño, más sensible es su sistema esquelético al uso mecánico y las tensiones relacionadas con él.

Los terapeutas que trabajan con niños muy pequeños tienen el mayor potencial de influir en el mecanismo de modelado esquelético. Sesiones terapéuticas con una frecuencia semanal o bisemanal difícilmente puedan influir en el modelado óseo de un niño con desórdenes neuromotores.

El modelado esquelético requiere o bien de una historia de miles de movimientos que de manera colectiva y apropiada provean al hueso en formación de las tensiones necesarias, o bien la aplicación crónica de cargas externas tales como férulas, posicionamiento prolongado y más recientemente, el uso de modalidades tales como Kinesiotaping ® y de Theratogs ®. Una intervención temprana que use dispositivos dinámicos que mejoren la postura y el alineamiento articular a lo largo del día ofrece las mayores perspectivas de minimizar el desarrollo de deformaciones óseas y articulares.

Modelado del Tejido Fibroso

El principal componente de la matriz del tejido fibroso es colágeno tipo I. Tal como ocurre en las placas epifisarias de los huesos, el crecimiento del tejido fibroso ocurre al final de los tendones antes que en el medio del músculo. El crecimiento longitudinal depende de los factores circulatorios y sistémicos, más que de factores mecánicos. Pero a medida que el tejido fibroso se forma, las tensiones y cargas existentes dirigen la organización de las fibras de colágeno para alinearse de manera paralela a los mayores vectores de fuerza. De esta manera también los músculos se modelan en respuesta al uso mecánico.

A partir de los dos meses de edad postnatal, los lactantes exhiben un estado de laxitud ligamentosa generalizada con hiperextensibilidad de los tejidos blandos y rango de movimiento excesivo.

Implicaciones Clínicas del Modelado del Tejido Fibroso

Laxitud: Diversas investigaciones han relacionado hipermovilidad articular con problemas tales como dolor articular, mayor riesgo de lesiones en los ligamentos durante la práctica de deportes, y osteoartritis prematura en la edad adulta.

Un lactante con excesiva laxitud ligamentosa puede tender a distribuir su peso en la parte medial anterior de los pies, o exhibir una postura estática del pie durante la bipedestación, en lugar de posiciones dinámicas y variadas. Los ligamentos que protegen el arco plantar pueden protegerse con el uso de plantillas tales como Surestep (ver www.surestep.com). Este tipo de plantillas, al igual que las gafas, mejora la función sólo mientras se llevan puestas y deben considerarse como parte de un plan de vida.

La hipermovilidad que resulta en abducción de la cadera puede interferir con la adquisición de las habilidades de rodar, de realizar transiciones a la posición de sentado y de cuadrupedia, y de ejecutar eficientemente transferencias de peso sobre las rodillas y los pies.

Cuando un niño pequeño demuestra una base de sustentación excesivamente amplia al intentar diversas actividades, el terapeuta puede intentar usar Hip Helpers (ver www.hiphelpers.com). Se trata de pantalones cortos de tela elástica cuyas piernas no están separadas y han sido diseñados para reducir la abducción de cadera ayudando con el fortalecimiento de sus músculos. Pueden usarse con una frecuencia de dos horas diarias, hasta que la fuerza muscular ganada con su uso deje de hacerlos necesarios.

Hip Helpers, sin embargo, no ayudan a mejorar la rotación de la cadera. Cuando la rotación de la cadera es el problema, puede usarse Kinesio Taping ®, aunque por lo general para esta función el uso prolongado de la cinta puede producir intolerancia dérmica.

Con la motivación de resolver este problema en mente, junto con otras consideraciones terapéuticas, la autora del artículo aquí presentado ha creado Theratogs ®, que es una prenda interior con sistema de cinchas que puede usarse con una variedad de objetivos terapéuticos para apoyar el sistema postural y el entrenamiento neuromotor. El principio fundamental que lo guía es proporcionar apoyo dinámico y reducir la longitud de músculos sobreelongados y subutilizados en el contexto de actividades funcionales. El sistema de cinchas imita algunos de los efectos sensoriales y manuales de la facilitación manual, a la vez que permite extender su beneficio fuera de las sesiones terapéuticas, y durante todo el día. La autora recomienda su uso en combinación con Kinesio Taping ® para influir sobre la alineación funcional y el reclutamiento muscular.

Rigidez: La pérdida progresiva de la extensibilidad del tejido blando en niños con parálisis cerebral revela la elaboración y el fortalecimiento del tejido conectivo en el interior de las fibras musculares en presencia de un reclutamiento crónico y excesivo de ciertos grupos musculares. La proliferación de tejido conectivo también ha sido observada en y alrededor de músculos inmovilizados, sobre todo en las fibras tónicas. Este proceso a la larga liga los nervios y vasos sanguíneos circundantes.

En una posición acortada, todos estos tejidos, incluyendo la piel, se adaptan a la pérdida de su longitud y extensibilidad.

Para permitir la adquisición de las habilidades básicas de movimiento, es importante el logro temprano de la extensión simétrica y bilateral del tronco, el cuello y la cadera en contra de la gravedad.

La adquisición de la extensión es seguida de la flexión simétrica del cuello y el tronco.

Estos ingredientes fundamentales se combinan para facilitar el uso funcional apropiado de las extremidades al proveer la estabilidad necesaria del tronco.

Cuando un niño con dificultades motoras no logra desarrollar estas habilidades fundamentales, al intentar interactuar con su ambiente trata de obtener estabilidad postural a través del reclutamiento compensatorio de la musculatura distal. Como resultado, estará a riesgo de desarrollar contracturas (acortamientos) y rigidez (resistencia a la elongación) de la musculatura sobreusada.

La autora recomienda el uso temprano de Kinesio Taping ® y del chaleco y cinchas de Theratogs ® para facilitar la adquisición de los dos componentes fundamentales del desarrollo motor (flexión y extensión del tronco), de tal manera que las extremidades puedan ser usadas funcionalmente en lugar de ser usadas para estabilización.

Esta intervención es especialmente relevante en el primer año de vida, cuando el sistema neuromotor experimenta la maduración primordial.

Notas:
*Adolf, K.E., et all. Step counter quantifying infant´s everyday walking experience. Infant Behavior & Development. 1996, 21;43. Special Issue - International Conference on Infant Studies.













 
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