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ARTÍCULOS
Junio 2005
Reeducación Sensorial
Compensatoria
Autores:
Dr.Hugo R. Daniele, Jefe del Servicio de Manos del Hospital
Español . Jefe del Servicio de Rehabilitación de Manos y Miembro
Superior de IREL. Bahía Blanca. Argentina.
TO Ledda Aguado, Terapista Ocupacional del Servicio de
Rehabilitación de Manos y Miembro Superior de IREL. Bahía Blanca.
Argentina.
Reimpresiones: Dr. Hugo Daniele.
Córdoba 229.
(8000) Bahía Blanca. Argentina.
E-mail:
hugoricardodaniele@gmail.com
Resumen
Objetivo: Ante un
caso de lesión de pulgar, con fractura de falange y pérdida de tejidos
blandos, se realizó una osteosíntesis y cobertura del área con un
flap regional, dejándose para un segundo tiempo, la oportunidad de un
injerto de nervio digital. Luego de cinco semanas de cicatrización, el
paciente ingresa a rehabilitación, para prepararlo para el segundo
procedimiento quirúrgico (injerto de nervio). Al realizar una
evaluación sensitiva encontramos con sorpresa, que había recuperado
toque móvil y constante, y que además era capaz de reconocer los
objetos del Test de Dellon . Este hallazgo casual hizo que pensáramos
en una probable compensación sensorial desde el área adyacente
autonómica normal, lo cual de hecho, se transformó en el fundamento de
ésta técnica.
Material y métodos: Se realizaron 13 neurorrafias, y a todas
ellas se les practicó Reeducación Compensatoria. Esta técnica está
basada en el método original de reeducación sensorial descripto por
Dellon.
Resultados: Según se muestra en Tabla 1 los niveles más altos fueron
alcanzados en un máximo de 10 semanas, menos tiempo que en la serie de
Dellon.
Conclusiones: Hemos demostrado que este nuevo método es
efectivo, y que es comparable en sus resultados con otros programas
universalmente aceptados y utilizados. La diferencia es que, con
Reeducación Sensorial Compensatoria, ahorramos mucho más tiempo que
con las otras técnicas habituales de reeducación sensorial.
Introducción
En 1999, tuve un caso de
lesión de pulgar, con fractura de falange y pérdida de tejidos blandos,
que incluía más o menos un área de 3x2 cm. localizada en la zona radial
lateral de la falange proximal y distal.
Luego de realizar una osteosíntesis y cubrir el área con un flap
regional, se dejó para un segundo tiempo quirúrgico la oportunidad de un
injerto de nervio digital.
Luego del período apropiado de cicatrización (5 semanas), cuando el
paciente comenzó con rehabilitación, para prepararlo para el segundo
procedimiento quirúrgico ( injerto de nervio), hicimos una evaluación
sensitiva y encontramos con sorpresa, que el paciente había recuperado
toque móvil y constante, y que además era capaz de reconocer los objetos
del Test de Dellon .
Esto es increíble !!( nos dijimos entre nosotros mismos).....qué había
pasado?.....cuál es la razón de esto?....(nos preguntamos entre
nosotros).
Entonces comenzamos a revisar la bibliografía y encontramos algunos
hechos que pudieron responder a nuestras preguntas.
Este hallazgo casual hizo que pensáramos en una probable compensación
sensorial desde el área adyacente autonómica normal, lo cual de hecho,
se transformó en el fundamento de ésta técnica.
Objetivo de éste trabajo, es demostrar la eficiencia de una nueva
técnica de reeducación sensorial.....una modificación del programa
original de Dellon.
Material y métodos
Entre 1999 y 2001 , en nuestro Departamento de
Rehabilitación , 11 pacientes con neurorrafia previa , fueron tratados
con Reeducación Sensorial Compensatoria.
La edad fue entre 15 y 45 años. 8 pacientes fueron masculinos y 3
femeninos.
Las lesiones fueron causadas por un corte limpio, sin desgarro de tejidos.
Se realizaron 13 cirugías de nervio digital : 12 a nivel de MP palmar y 1
a nivel de la rama radial dorsal del nervio digital del índice.
Todos los pacientes después de la cirugía, fueron protegidos con Férula
durante 3-4 semanas.
Cuando los pacientes comenzaron Rehabilitación, todos ellos fueron
evaluados con los tests de Dolor y Temperatura, Vibración, 2PDE, 2PDM,
Moberg (picking up) y Test de Dellon (reconocimiento de objetos).
El programa de Reeducación Sensorial Compensatoria, está basada en los
siguientes pasos:
1-Cómo hacerlo? .…. 2-
Cuándo hacerlo?.....3- Dónde hacerlo?....4- Cómo registrarlo?...
1-Nosotros usamos el método
original descripto por Dellon, es decir, Reeducación Temprana y
Tardía. Agregamos como Pegge Carter , reconocimiento de objetos
escondidos en porotos. El siguiente estímulo es el uso de letras de
plástico (2 por 2 cm.), y finalmente estimulamos al paciente en el
reconocimiento del test de Porter .
En nuestro Servicio de Rehabilitación de Manos, todos colaboramos en la
Reeducación Sensorial: el kinesiólogo realiza termoterapia,
magnetoterapia, hidroterapia, ROM, etc. La Terapista Ocupacional
practica el Programa de Reeducación. El paciente tiene que asistir
todos los días, de lunes a viernes. La evolución es registrada cada
dos semanas. El Cirujano ve al paciente una vez por semana, reforzando y
estimulando el Programa de Reeducación. El paciente tiene que practicar
todos los días en la casa, sesiones cortas cada 4-5 horas.
2- Nosotros no esperamos
hasta que los 30 cps y Toque móvil hayan retornado a un área (como el
método original de Dellon). Empezamos la reeducación el primer día
post operatorio.
3- Se le pide al paciente
que dibuje el área anestésica en su propio dedo. Supongamos que él
dibuja un área rectangular: le enseñamos que tome un lápiz con
extremo de goma y lo deslice de arriba abajo o de lado a lado, justo en
la línea de dibujo, en cada lado del rectángulo ( proximal, distal,
derecha, izquierda).
Ambas submodalidades de Toque (Móvil y Estático), son reeducados
diariamente. Se reeduca Toque móvil, deslizando la goma del lápiz
sobre la línea a reeducar, tres veces con ojos abiertos (apoyo visual),
tres veces con ojos cerrados (sin apoyo visual) y así alternadamente
durante un minuto cada lado del área anestésica, repitiendo la
secuencia 4-5 veces al día. Toque constante se reeduca de igual manera,
excepto que en vez de deslizar el lápiz, se hace maniobra de toque.
Cuando el paciente percibe bien el Toque Móvil, entonces, él desplaza
"la línea de dibujo" 1 mm. o más hacia adentro del área
anestésica, y comienza nuevamente a trabajar con el lápiz.
También repite la misma secuencia para el Toque Constante.
Cuando la educación del Toque Móvil y Constante ha alcanzado el centro
del área reeducada, ponemos al paciente en la Fase de Reeducación
Tardía (según Dellon).
4- Además de usar hojas de
registro para evaluar Dolor, Temperatura, 2PDM y PDE , Moberg y Dellon ,
hemos designado una hoja de registro específica, que es útil para
tener una idea clara y rápida de la evolución del Programa de
Reeducación ( ver figura 1).
Resultados
Hay pocos estudios que muestran resultados de Reeducación Sensorial.
Todos ellos muestran que los pacientes que estuvieron bajo un programa
formal de Reeducación Sensorial, alcanzaron un resultado final mejor, en
menos tiempo que aquellos que no fueron reeducados. 1-2
De hecho, el más popular y reconocido autor, que mostró resultados
después de neurorrafias, es precisamente Lee Dellon, quien usó la
clasificación médica británica, reportando que en su serie de
reparaciones de nervios digitales de adultos, 6% recuperó hasta S3, 12%
hasta S3+ y 82% hasta S4, alrededor de los 2 años después de la
reparación del nervio. 3
En nuestra serie personal, con Reeducación Sensorial Compensatoria
además del 2PDE, otros tests para evaluar la sensación funcional fueron
usados.
Según se muestra en Tabla 1 los niveles más altos fueron alcanzados en
un máximo de 10 semanas, menos tiempo que en la serie de Dellon.
En Tabla 2, tomando en cuenta la clasificación británica es posible
comparar los resultados de nuestra serie con los de Dellon.
Discusión
Todos sabemos que luego de una neurorrafia, se produce distalmente una
desconexion entre la corteza y los receptores de la piel, con la
consecuente interrupción de la información sensitiva. Esta interrupción
puede ser temporaria o permanente y parcial o total.
Es temporaria y parcial porque: 1) Depende del tiempo necesario para que
se produzca el "re- ingrow" del nervio proximal dentro del eje
distal. 2) Depende de una satisfactoria re inervación de los corpúsculos
sensoriales. 3) Depende de una específica reconexión, es decir, que cada
axón debe encontrar a su "socio receptor", y no cualquier otro
receptor. 4) Depende de la maduración del receptor reinervado. 4
Es permanente cuando no se satisfacen ninguna o algunas de las condiciones
previas.
Todo éste proceso lleva en muchos casos a una falta de recuperación
sensitiva, con la consiguiente frustración para el paciente, el
Rehabilitador y el Médico.
Como se explicó antes, nosotros tuvimos un caso de traumatismo de pulgar,
con fractura ósea y pérdida de tejidos blandos (incluyendo una porción
de nervio digital), que había recuperado espontáneamente dos puntos de
discriminación próximo a valores normales. Este hallazgo casual, nos
estimuló a revisar la bibliografía, lo cual nos permitió encontrar
algunas respuestas:
1- Dellon opina, que la
evaluación de la injuria de un nervio digital aislado es dificultosa
porque hay un entrecruzamiento en la punta de los dedos, y que no hay duda
clínicamente de que tal entrecruzamiento existe. Poppen tiene el mismo
pensamiento. 5
2- Garrett, escribió que hay otro mecanismo para restaurar la inervación
en músculos denervados parcialmente. En vez de esperar el re- crecimiento
desde los muñones proximales, los axones intactos pueden emitir brotes y
formar sinapsis con fibras denervadas. 6
3- Terzis y Michelow, han escrito que el campo receptivo de una fibra
individual, puede ser bastante amplio y entrecruzarse con el de otra
fibra, y con tal entrecruzamiento, el sistema es menos vulnerable si una
fibra aferente es injuriada, dado que la sensibilidad será provista por
una fibra adyacente. Ellos también establecieron que nervios adyacentes
intactos emiten brotes dentro de regiones denervadas. 7
Luego de revisar la bibliografía, tuvimos la siguiente idea: ¿por qué
no reeducar un área afectada, teniendo como base anatómica la
inervación que puede recibir desde una zona autonómica vecina?.....Así
es que, comenzamos a practicar reeducación sensorial en forma
"centrípeta", desde zonas autonómicas adyacentes normales.
Esta idea se transformó en el tiempo en lo que nosotros llamamos ahora Programa
de Reeducación Sensorial Compensatoria.
¿Por qué éste método funciona bien?......¿ porque es estimulado el
crecimiento de brotes de nervios adyacentes intactos?...... ¿ porque es
activada la respuesta aferente desde la periferia de campos receptivos
adyacentes?.......¿ porque es "despertado" el entrecruzamiento
de nervios digitales?
Nosotros no sabemos exactamente por qué. Nosotros solo sabemos que éste
método de Reeducación Sensorial es comparable en sus resultados con
otros programas. La diferencia es que, con Reeducación Sensorial
Compensatoria, ahorramos tiempo.
Bibliografía
1. Dellon AL. Re-education of Sensation. In: Evaluation of Sensibility and
re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins;
1981: 203-244
2. Carter-Wilson M. Sensory Re-education. In: Richard H. Gelberman ed.
Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company;1991: 827-841
3. Dellon AL. Re-education of Sensation. In: Evaluation of Sensibility and
re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins;
1981: 230
4. Callahan AD. Methods of compensation and reeducation for sensory
dysfunction. In:Hunter, Schneider, Mackin, Callahan editors.
Rehabilitation of the hand. Third edition. The C.V. Mosby Company;
1990:611-21
5. Dellon AL. Vibratory Sense and the Tuning Fork. In: Evaluation of
Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams
& Wilkins; 1981: 141-165
6. Garrett WE. The Neuromuscular Junction. In: Richard H. Gelberman ed.
Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company;1991: 73-83
7. Terzis JK, Michelow BJ. Sensory Receptors. In: Richard H. Gelberman ed.
Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company;1991:85-105
Figura 1

Tabla 1
Paciente |
Nivel injuria |
Edad |
Tiempo Postoper. |
Tiempo Rhbilitat. |
Final |
Dolor |
Temp |
2PDM |
2PDE |
Moberg Dellon test |
1 |
MP
palmar radial anular |
39 |
3
semanas |
5
semanas |
a |
si |
si |
6 |
6 |
normal |
2 |
MP
palmar radial índice |
20 |
3
semanas |
7
semanas |
a |
si |
si |
4 |
4 |
normal |
3 |
MP
palmar radial pulgar |
22
|
3
semanas |
4
semanas |
a |
si |
si |
4 |
4 |
normal |
4 |
MP
palmar radial meñique |
45 |
3
semanas |
7
semanas |
a |
si |
si |
5
|
i6 |
50 % |
5 |
MP
palmar cubita índice |
25 |
3
semanas |
5
semanas |
b |
sI |
sI |
9 |
9 |
normal |
6 |
Rama
dorsal radial índice |
28 |
3
semanas |
5
semanas |
a |
si |
si |
4 |
5 |
No
hecho |
7 |
MP
palmar radial pulgar |
21
|
4
semanas |
4
semanas |
a |
si |
si |
4 |
5 |
normal |
8a |
MP
palmar cubital medio |
40 |
4 semanas
|
7
semanas |
a |
si |
si |
6 |
6 |
normal |
8b |
MP
palmar radial anular |
|
|
|
|
si |
si |
5 |
6 |
normal |
8c |
MP
palmar cubital anular |
|
|
|
|
si |
si |
7 |
7 |
normal |
9 |
MP
palmar cubital pulgar |
26 |
4
semanas |
4
semanas |
a |
si |
si |
3 |
6 |
normal |
10 |
MP
palmar cubital índice |
37 |
4
semanas |
4
semanas |
a |
si |
si |
2 |
5 |
normal |
11 |
MP
palmar cubital pulgar |
35 |
4
semanas |
6
semanas |
a |
si |
si |
6 |
7 |
50 % |
Referencias Tabla 1
· Tiempo Postoperatorio: Tiempo entre fecha de cirugía y primer día de
Rehabilitación
· Tiempo Rehabilitación: Tiempo entre el primer día y ultimo de
Rehabilitación.
· Final: El paciente termina la rehabilitacion porque a) se considera
satisfecho con el resultado alcanzado o b) abandona el tratamiento.
· Dolor y Temperatura: Todos los pacientes recuperaron la sensación en
términos de sensibilidad protectiva útil.
· Tests de Moberg-Dellon: Picking up y reconocimiento de objetos.
También hacemos reconocimiento de objetos con dedos inervados por cubital
con el test de Dellon modificado por nosotros.
Tabla 2

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