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Junio 2005

Autores:
Dr.Hugo R. Daniele, Jefe del Servicio de Manos del Hospital Español . Jefe del Servicio de Rehabilitación de Manos y Miembro Superior de IREL. Bahía Blanca. Argentina.
TO Ledda Aguado, Terapista Ocupacional del Servicio de Rehabilitación de Manos y Miembro Superior de IREL. Bahía Blanca. Argentina.

Reimpresiones: Dr. Hugo Daniele.
Córdoba 229.
(8000) Bahía Blanca. Argentina.
E-mail: hugoricardodaniele@gmail.com

Resumen

Objetivo: Ante un caso de lesión de pulgar, con fractura de falange y pérdida de tejidos blandos, se realizó una osteosíntesis y cobertura del área con un flap regional, dejándose para un segundo tiempo, la oportunidad de un injerto de nervio digital. Luego de cinco semanas de cicatrización, el paciente ingresa a rehabilitación, para prepararlo para el segundo procedimiento quirúrgico (injerto de nervio). Al realizar una evaluación sensitiva encontramos con sorpresa, que había recuperado toque móvil y constante, y que además era capaz de reconocer los objetos del Test de Dellon . Este hallazgo casual hizo que pensáramos en una probable compensación sensorial desde el área adyacente autonómica normal, lo cual de hecho, se transformó en el fundamento de ésta técnica.
Material y métodos: Se realizaron 13 neurorrafias, y a todas ellas se les practicó Reeducación Compensatoria. Esta técnica está basada en el método original de reeducación sensorial descripto por Dellon.
Resultados: Según se muestra en Tabla 1 los niveles más altos fueron alcanzados en un máximo de 10 semanas, menos tiempo que en la serie de Dellon.
Conclusiones: Hemos demostrado que este nuevo método es efectivo, y que es comparable en sus resultados con otros programas universalmente aceptados y utilizados. La diferencia es que, con Reeducación Sensorial Compensatoria, ahorramos mucho más tiempo que con las otras técnicas habituales de reeducación sensorial.

Introducción

En 1999, tuve un caso de lesión de pulgar, con fractura de falange y pérdida de tejidos blandos, que incluía más o menos un área de 3x2 cm. localizada en la zona radial lateral de la falange proximal y distal.

Luego de realizar una osteosíntesis y cubrir el área con un flap regional, se dejó para un segundo tiempo quirúrgico la oportunidad de un injerto de nervio digital.

Luego del período apropiado de cicatrización (5 semanas), cuando el paciente comenzó con rehabilitación, para prepararlo para el segundo procedimiento quirúrgico ( injerto de nervio), hicimos una evaluación sensitiva y encontramos con sorpresa, que el paciente había recuperado toque móvil y constante, y que además era capaz de reconocer los objetos del Test de Dellon .

Esto es increíble !!( nos dijimos entre nosotros mismos).....qué había pasado?.....cuál es la razón de esto?....(nos preguntamos entre nosotros).

Entonces comenzamos a revisar la bibliografía y encontramos algunos hechos que pudieron responder a nuestras preguntas.

Este hallazgo casual hizo que pensáramos en una probable compensación sensorial desde el área adyacente autonómica normal, lo cual de hecho, se transformó en el fundamento de ésta técnica.

Objetivo de éste trabajo, es demostrar la eficiencia de una nueva técnica de reeducación sensorial.....una modificación del programa original de Dellon.

Material y métodos

Entre 1999 y 2001 , en nuestro Departamento de Rehabilitación , 11 pacientes con neurorrafia previa , fueron tratados con Reeducación Sensorial Compensatoria.

La edad fue entre 15 y 45 años. 8 pacientes fueron masculinos y 3 femeninos.

Las lesiones fueron causadas por un corte limpio, sin desgarro de tejidos. Se realizaron 13 cirugías de nervio digital : 12 a nivel de MP palmar y 1 a nivel de la rama radial dorsal del nervio digital del índice.

Todos los pacientes después de la cirugía, fueron protegidos con Férula durante 3-4 semanas.

Cuando los pacientes comenzaron Rehabilitación, todos ellos fueron evaluados con los tests de Dolor y Temperatura, Vibración, 2PDE, 2PDM, Moberg (picking up) y Test de Dellon (reconocimiento de objetos).

El programa de Reeducación Sensorial Compensatoria, está basada en los siguientes pasos:

1-Cómo hacerlo? .…. 2- Cuándo hacerlo?.....3- Dónde hacerlo?....4- Cómo registrarlo?...

1-Nosotros usamos el método original descripto por Dellon, es decir, Reeducación Temprana y Tardía. Agregamos como Pegge Carter , reconocimiento de objetos escondidos en porotos. El siguiente estímulo es el uso de letras de plástico (2 por 2 cm.), y finalmente estimulamos al paciente en el reconocimiento del test de Porter .

En nuestro Servicio de Rehabilitación de Manos, todos colaboramos en la Reeducación Sensorial: el kinesiólogo realiza termoterapia, magnetoterapia, hidroterapia, ROM, etc. La Terapista Ocupacional practica el Programa de Reeducación. El paciente tiene que asistir todos los días, de lunes a viernes. La evolución es registrada cada dos semanas. El Cirujano ve al paciente una vez por semana, reforzando y estimulando el Programa de Reeducación. El paciente tiene que practicar todos los días en la casa, sesiones cortas cada 4-5 horas.

2- Nosotros no esperamos hasta que los 30 cps y Toque móvil hayan retornado a un área (como el método original de Dellon). Empezamos la reeducación el primer día post operatorio.

3- Se le pide al paciente que dibuje el área anestésica en su propio dedo. Supongamos que él dibuja un área rectangular: le enseñamos que tome un lápiz con extremo de goma y lo deslice de arriba abajo o de lado a lado, justo en la línea de dibujo, en cada lado del rectángulo ( proximal, distal, derecha, izquierda).

Ambas submodalidades de Toque (Móvil y Estático), son reeducados diariamente. Se reeduca Toque móvil, deslizando la goma del lápiz sobre la línea a reeducar, tres veces con ojos abiertos (apoyo visual), tres veces con ojos cerrados (sin apoyo visual) y así alternadamente durante un minuto cada lado del área anestésica, repitiendo la secuencia 4-5 veces al día. Toque constante se reeduca de igual manera, excepto que en vez de deslizar el lápiz, se hace maniobra de toque.

Cuando el paciente percibe bien el Toque Móvil, entonces, él desplaza "la línea de dibujo" 1 mm. o más hacia adentro del área anestésica, y comienza nuevamente a trabajar con el lápiz.

También repite la misma secuencia para el Toque Constante.
Cuando la educación del Toque Móvil y Constante ha alcanzado el centro del área reeducada, ponemos al paciente en la Fase de Reeducación Tardía (según Dellon).

4- Además de usar hojas de registro para evaluar Dolor, Temperatura, 2PDM y PDE , Moberg y Dellon , hemos designado una hoja de registro específica, que es útil para tener una idea clara y rápida de la evolución del Programa de Reeducación ( ver figura 1).

Resultados

Hay pocos estudios que muestran resultados de Reeducación Sensorial. Todos ellos muestran que los pacientes que estuvieron bajo un programa formal de Reeducación Sensorial, alcanzaron un resultado final mejor, en menos tiempo que aquellos que no fueron reeducados. 1-2

De hecho, el más popular y reconocido autor, que mostró resultados después de neurorrafias, es precisamente Lee Dellon, quien usó la clasificación médica británica, reportando que en su serie de reparaciones de nervios digitales de adultos, 6% recuperó hasta S3, 12% hasta S3+ y 82% hasta S4, alrededor de los 2 años después de la reparación del nervio. 3

En nuestra serie personal, con Reeducación Sensorial Compensatoria además del 2PDE, otros tests para evaluar la sensación funcional fueron usados.
Según se muestra en Tabla 1 los niveles más altos fueron alcanzados en un máximo de 10 semanas, menos tiempo que en la serie de Dellon.

En Tabla 2, tomando en cuenta la clasificación británica es posible comparar los resultados de nuestra serie con los de Dellon.



Discusión

Todos sabemos que luego de una neurorrafia, se produce distalmente una desconexion entre la corteza y los receptores de la piel, con la consecuente interrupción de la información sensitiva. Esta interrupción puede ser temporaria o permanente y parcial o total.

Es temporaria y parcial porque: 1) Depende del tiempo necesario para que se produzca el "re- ingrow" del nervio proximal dentro del eje distal. 2) Depende de una satisfactoria re inervación de los corpúsculos sensoriales. 3) Depende de una específica reconexión, es decir, que cada axón debe encontrar a su "socio receptor", y no cualquier otro receptor. 4) Depende de la maduración del receptor reinervado. 4

Es permanente cuando no se satisfacen ninguna o algunas de las condiciones previas.

Todo éste proceso lleva en muchos casos a una falta de recuperación sensitiva, con la consiguiente frustración para el paciente, el Rehabilitador y el Médico.

Como se explicó antes, nosotros tuvimos un caso de traumatismo de pulgar, con fractura ósea y pérdida de tejidos blandos (incluyendo una porción de nervio digital), que había recuperado espontáneamente dos puntos de discriminación próximo a valores normales. Este hallazgo casual, nos estimuló a revisar la bibliografía, lo cual nos permitió encontrar algunas respuestas:

1- Dellon opina, que la evaluación de la injuria de un nervio digital aislado es dificultosa porque hay un entrecruzamiento en la punta de los dedos, y que no hay duda clínicamente de que tal entrecruzamiento existe. Poppen tiene el mismo pensamiento. 5

2- Garrett, escribió que hay otro mecanismo para restaurar la inervación en músculos denervados parcialmente. En vez de esperar el re- crecimiento desde los muñones proximales, los axones intactos pueden emitir brotes y formar sinapsis con fibras denervadas. 6

3- Terzis y Michelow, han escrito que el campo receptivo de una fibra individual, puede ser bastante amplio y entrecruzarse con el de otra fibra, y con tal entrecruzamiento, el sistema es menos vulnerable si una fibra aferente es injuriada, dado que la sensibilidad será provista por una fibra adyacente. Ellos también establecieron que nervios adyacentes intactos emiten brotes dentro de regiones denervadas. 7

Luego de revisar la bibliografía, tuvimos la siguiente idea: ¿por qué no reeducar un área afectada, teniendo como base anatómica la inervación que puede recibir desde una zona autonómica vecina?.....Así es que, comenzamos a practicar reeducación sensorial en forma "centrípeta", desde zonas autonómicas adyacentes normales. Esta idea se transformó en el tiempo en lo que nosotros llamamos ahora Programa de Reeducación Sensorial Compensatoria.

¿Por qué éste método funciona bien?......¿ porque es estimulado el crecimiento de brotes de nervios adyacentes intactos?...... ¿ porque es activada la respuesta aferente desde la periferia de campos receptivos adyacentes?.......¿ porque es "despertado" el entrecruzamiento de nervios digitales?

Nosotros no sabemos exactamente por qué. Nosotros solo sabemos que éste método de Reeducación Sensorial es comparable en sus resultados con otros programas. La diferencia es que, con Reeducación Sensorial Compensatoria, ahorramos tiempo.


Bibliografía

1. Dellon AL. Re-education of Sensation. In: Evaluation of Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981: 203-244
2. Carter-Wilson M. Sensory Re-education. In: Richard H. Gelberman ed. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1991: 827-841
3. Dellon AL. Re-education of Sensation. In: Evaluation of Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981: 230
4. Callahan AD. Methods of compensation and reeducation for sensory dysfunction. In:Hunter, Schneider, Mackin, Callahan editors. Rehabilitation of the hand. Third edition. The C.V. Mosby Company; 1990:611-21
5. Dellon AL. Vibratory Sense and the Tuning Fork. In: Evaluation of Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981: 141-165
6. Garrett WE. The Neuromuscular Junction. In: Richard H. Gelberman ed. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1991: 73-83
7. Terzis JK, Michelow BJ. Sensory Receptors. In: Richard H. Gelberman ed. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1991:85-105

Referencias Tabla 1

· Tiempo Postoperatorio: Tiempo entre fecha de cirugía y primer día de Rehabilitación

· Tiempo Rehabilitación: Tiempo entre el primer día y ultimo de Rehabilitación.

· Final: El paciente termina la rehabilitacion porque a) se considera satisfecho con el resultado alcanzado o b) abandona el tratamiento.

· Dolor y Temperatura: Todos los pacientes recuperaron la sensación en términos de sensibilidad protectiva útil.

· Tests de Moberg-Dellon: Picking up y reconocimiento de objetos. También hacemos reconocimiento de objetos con dedos inervados por cubital con el test de Dellon modificado por nosotros.