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ARTÍCULOS

 REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: UN PERSPECTIVA DESDE EL MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA



Emilia L. Navarrón Cuevas*; Azucena Ortega Valdivieso** 
*Terapeuta Ocupacional en la Comunidad Terapéutica Virgen del Rocío - Servicio Andaluz de Salud-  (Sevilla. España). Formada en el Modelo de Ocupación Humana (MOHO). Secretaria de la Asociación Andaluza de Rehabilitación Psicosocial de Salud Mental en Sevilla. Colaboradora con la Asociación de Profesionales de Terapeutas Ocupacionales de Andalucía.
enavarron@inicia.es
** Terapeuta Ocupacional profesora de la Escuela de Ciencias de la Salud de Granada 

Palabras Clave: Terapia Ocupacional; rehabilitación psicosocial; marginación; intervención: enfermedad mental; modelo de ocupación humana (moho)

Abstract
En estos años de post-reforma psiquiátrica podemos constatar cómo una parte importante de personas afectadas por trastornos mentales graves se han beneficiado de los nuevos servicios de salud mental y sus programas de rehabilitación. Hay evidencias de que en esta población se reducen drásticamente el número de recaídas y de ingresos en Unidades de Hospitalización; sin embargo, muchas personas afectadas continúan experimentando las consecuencias catastróficas de su enfermedad debido al impacto de la soledad, la inactividad y la falta de recursos económicos entre otros indicadores de marginación. 

En este contexto, la Terapia Ocupacional no debe ser un servicio por el que se procure "ocupación" a personas que acuden a dispositivos sanitarios o sociales. Como disciplina la Terapia Ocupacional debe comprometerse en la consecución de técnicas y estrategias de intervención que
 

· permitan a las personas afectadas por una enfermedad mental la consecución y mantenimiento de roles ocupacionales personalmente significativos y socialmente valorados;

· potencien la creación de espacios ocupacionales, donde el paciente pueda experimentar el logro y la competencia personal;

· favorezcan la colaboración con otras personas (afectados, profesionales, familiares) en la consecución de estas metas.


El Modelo De Ocupación Humana (MOHO) proporciona una marco teórico y de intervención que facilita la orientación y dinámica de este tipo de trabajo. En esta mesa redonda y foro de discusión podemos intercambiar documentación y experiencias de esta práctica profesional.

Key-words: Occupational Therapy; Psychosocial Rehabilitation; Marginalization; Treatment;  Mental Heatlh; Human Ocupation Model (HOM)
 

Abstract
 Throughout all these years since the beginnings of psychiatric reform a great deal of persons suffering from a serious mental disorder have benefited from the new mental health services and rehabilitation programs. There is some evidence of a dramatically decrease in both relapses and admissions among this population; nevertheless, most of these patients remains suffering from the catastrophic consequences of their disorder due to marginalization as show some indicators including isolation, inactivity and a lack of economic resources.
 Within this frame Occupational Therapy cannot be a mere provider of "occupation" for persons needing health care as social assistance. As a discipline, Occupational Therapy must get involved in the attainment of techniques and treatment strategies by means of wich:
persons suffering from a mental heatlh could achieve and keep an occupational role with both personal meaning as social value;
the setting up of areas should be promoted, in such way that patients should get a sense of  both personal achievement and competence;
the others significant (affected, health care providers, relatives) collaboration on the attainment of these goals should be encouraged.
 Human Ocupation Model (HOM) provides a theoretical frame as well as some techniques for both orientation and dynamic of this kind of work. Both information and experience from this professional practice can be shared in this forum.
 
 
 

 1.- Introducción:

El objetivo de este trabajo es establecer la relación entre Ocupación, Rehabilitación y Recuperación de las personas que sufren algún tipo de desventaja por razones sociales, educativas o sanitarias; sin embargo, por ser el área de trabajo en la que me desenvuelvo, he realizado un enfoque especial desde el campo de la Salud Mental.

En la historia de la Terapia Ocupacional siempre ha habido un especial interés por los conceptos "Ocupación y Salud". Si bien es cierto que en la mitad del siglo pasado se produjo un importante movimiento de orientación reducionista basada en el modelo médico tradicional, entre 1958 y 1977 Mary Reilly, influyente terapeuta ocupacional (T.O en adelante),  estimulaba a los T.O  a orientar el trabajo hacia la superación de la discapacidad, dotando a la persona afectada de herramientas para obtener satisfacción a través de sus ocupaciones y  el desenvolvimiento social. Abogaba por la recuperación de los ideales de los fundadores de la terapia ocupacional (1-6). Entre 1975 y 1980, como resultado del trabajo realizado por Gary Kielhofner y el conjunto de sus colaboradores, aparecieron las primeras publicaciones de lo que hoy se conoce como el Modelo de Ocupación Humana (MOH en adelante) (7-17).

Después de la puesta en marcha de las reformas psiquiátricas en muchos países occidentales, el movimiento global de la rehabilitación psicosocial parece haber definido dos importantes frentes de avance:
 

· el que ha tomado la investigación, con todo su movimiento de defensa de la "rehabilitación basada en la evidencia", ofertando toda una gama de "técnicas efectivas" encaminadas a paliar los déficits cognitivos, la adquisición de habilidades para el afrontamiento de síntomas, la adquisición de habilidades sociales y de comunicación, en definitiva, encaminadas a paliar los déficits producidos por la enfermedad (18-39)

· Y otro frente, aquel que hace de la "rehabilitación" una  "filosofía"  basada en la defensa de los Derechos Humanos y encaminada a establecer medidas individuales y sociales que permitan a cualquier persona afectada por una enfermedad mental un buen ajuste social. 

Se trata de un enfoque centrado en el "proceso" por el que se asegura acceso a servicios y recursos, apoyo formal e informal, continuidad de cuidados y otras medidas enfocadas de manera importante al medio social y sanitario(40).


Aunque son dos enfoques o líneas de trabajo distintas pueden establecer abundantes puntos de confluencia y enriquecimiento. 

La Terapia Ocupacional presenta un bagaje en ambas corrientes de actuación: una de las razones por la que surgió la Terapia Ocupacional fue  fruto de la reflexión acerca de los efectos de las enfermedades sobre las personas y de cómo a través de la ocupación se podían obtener mejoras funcionales y el mantenimiento de roles ocupacionales significativos, en definitiva sobre la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas. Esta es la orientación que en este momento es mayoritariamente defendida en nuestra profesión: Por otro lado hay que alegrarse por los esfuerzos que, principalmente desde la década de los 60´, se están realizando por fundamentar los avances de la profesión en resultados de la investigación. Aunque no toda la metodología de investigación empleada en nuestra profesión corresponda a ensayos clínicos aleatorizados y controlados, como parece que la "evidencia científica" exige, hoy por hoy aportamos instrumentos y técnicas que están suficientemente contrastadas (41).
 

2.- Hacia la Salud a través de la ocupación...

Desde los inicios de la Terapia Ocupacional hasta la actualidad el concepto "Ocupación" ha sufrido importantes modificaciones, tal como posiblemente se ha expuesto en otras ponencias de esta mesa. Para los profesionales que han contribuido a la edificación de este modelo las preguntas claves de su investigación fueron tales como:

· ¿Qué es la ocupación?.
· ¿Cómo se configura el comportamiento ocupacional?
· ¿Cuáles son las dinámicas motivacionales que contribuyen al comportamiento ocupacional de la persona?
· ¿Qué es lo que determina la satisfacción individual, el valor y la importancia de la ocupación?. 


Tratar de construir el concepto "ocupación" ha pasado - y pasará-, por importar y organizar conocimientos de índole interdisciplinario. El comportamiento ocupacional es un fenómeno complejo que demanda un amplio rango de análisis: biológico, fisiológico, psicológico, social y cultural y los avances en estas disciplinas modifican y enriquecen el concepto de una manera dinámica.

No es posible, por motivos de extensión, realizar un relato detallado de cómo se produjo el avance de estos estudios, espero que aquellas personas que puedan estar interesadas puedan hacerlo a través de la bibliografía anexa o a través de nuestra futura correspondencia. A modo de resumen baste con señalar que en el grupo de trabajo del MOH han tenido gran importancia las teorías psicológicas centradas en la motivación, sobre todo a partir de los trabajos de White (42-43) acerca del concepto de competencia; los trabajos sociológicos basados en la teoría de la adquisición de roles (44-45-46) y, finalmente, en los trabajos antropológicos y sociológicos que explican la cultura como sistema que modela y da significado al comportamiento ocupacional. 

Recogidas y analizadas estas fuentes el MOH aporta una definición del concepto "Ocupación" como "todo comportamiento motivado intrínsecamente, consciente de ser efectivo en el ambiente, encaminado a satisfacer roles individuales formados por la tradición cultural y aprendidos a través del proceso de socialización". Este es un concepto aparentemente complejo, que posiblemente alcance todo su significado cuando expliquemos las generalidades del  MOH en el siguiente apartado. 

La adopción de esta definición ha tenido amplias repercusiones para la práctica de la profesión pues conlleva el desarrollo de evaluaciones más precisas y específicas sobre los patrones disfuncionales de interacción; hace posible una confrontación más directa y lógica en lo que respeta a los problemas de alteración de la motivación, sentimientos de afectación y comportamiento originado internamente; acerca de las dificultades para mantener el desempeño de roles; sobre la desorganización en los hábitos y comportamientos culturalmente determinados;  y sobre la inhabilidad para satisfacer las exigencias sociales que aseguran una posición útil y valorada en la sociedad. 

Este concepto sugiere un perfil de programas de intervención que proporcionan oportunidades para desarrollar comportamientos eficaces y competentes; desarrollar destrezas que apoyen el desempeño de los roles deseados; proveer estrategias que aseguren la socialización a los requerimientos del grupo cultural y apoyen las rutinas satisfactorias de la vida diaria.
 

3.-  Estructura teórica del Modelo de Ocupación Humana:

 Como todos sabemos un Modelo es una herramienta representativa. Los Modelos derivados de la Teoría General de Sistemas han sido empleados en medicina, psicología, biología y otras disciplinas fundamentalmente desde finales de los 60´(47,48). En nuestro caso se emplea para explicar nuestra motivación hacia el alcance de ocupaciones significativas y del cómo el ambiente interactúa en el proceso.
(Modelo de Ocupación Humana, Kielhofner-1985)

El modelo entiende al ser humano como un sistema abierto:
 

· El ambiente es la situación física, social y cultural en la cual el sistema opera. 
· El intake es el estímulo procedente del ambiente (personas, objetos, eventos). 
· El troughput es el proceso de análisis, elaboración de esta información por parte de nuestro organismo y la organización de una conducta ocupacional.
·  El output es nuestro corportamiento ocupacional.


El sistema es dinámico, debe ser continuamente reorganizado para responder a las demandas personales y del grupo social a lo largo del espectro de la vida.

Para explicar cómo cada humano  motiva, organiza y ejecuta el comportamiento ocupacional, el MOHO divide la organización interna del sistema  a través de tres niveles jerarquizados. Las partes internas del sistema son: 

· Volición: compuesto por los elementos estructurales de la motivación. Respondería a la pregunta ¿cómo se motiva la conducta ocupacional?.
· Habituación: su estructura incluye componentes que ordenan el comportamiento en hábitos y patrones ocupacionales.
· Ejecución: organiza el repertorio de habilidades.


SUBSISTEMA DE VOLICIÓN: es aquel que gobierna todas las operaciones del sistema y es el responsable de escoger e iniciar el comportamiento. El término volición connota voluntad o elección. Es un proceso de la conducta voluntaria que puede ser dirigida más allá de la satisfacción de  necesidades básicas.

Los componentes de la volición son imágenes creadas por el conocimiento y las creencias que las personas tenemos de nosotros mismos, generadas y modificadas a través de la experiencia. Podemos analizar varios componentes:
 

La causalidad personal: se define como el conjunto de creencias y expectativas que una persona tiene acerca de su efectividad en el ambiente:
Creencias de control: se refiere a la convicción del individuo acerca de que sus logros en la vida están relacionados a las acciones personales (control interno), frente a la convicción de  que los acontecimientos están gobernados por los otros, el destino, el azar (control externo).

Creencia en las habilidades: convicción personal de poseer, o no, un rango de habilidades.
Expectativas de éxito o fracaso: se refiere a la propia anticipación de futuros esfuerzos y si los logros serán, o no, exitosos. 


Este conjunto de creencias pueden determinar dos tipos de comportamiento dentro de un continuum:

        Comportamiento Origen------------------Comportamiento  Peón
 

               Sentido de                                                  Sentido de
              Control interno                                            Control externo
        Posesión de habilidades                              Carencia de habilidades
        Expectativa de éxito                                    Expectativa de fracaso

 Ningún individuo es peón u origen en la totalidad de sus comportamientos. Desde este perspectiva debemos estar muy atentos a los sentimientos de incapacidad de las personas, la sensación de perdida de control y de las oportunidades que poseen, y perciben, para realizar elecciones.
 

Valores:  las personas actuamos en un medio social y cultural que nos transmiten imágenes de lo que es bueno, correcto e importante. Los valores implican un compromiso para actuar de manera socialmente aceptada que nos permite  experimentar un sentido de pertenencia a un grupo. Los valores determinan el sentido e importancia de las ocupaciones que realizamos, determinan el grado de satisfacción  que se deriva de desempeñarlas. Podemos analizar cuatro componentes del concepto "valores":
 
Orientación temporal: cada uno de nosotros construimos una imagen de nosotros mismos con un componente temporal, esto es con una capacidad de interpretar el pasado, de comprender el presente y de proyectarnos hacia el futuro. Cada etapa conlleva una valoración de cómo debe ser estructurado el tiempo y en qué debe ser empleado: en la infancia estamos temporalmente orientados en el presente y absortos en el juego; en la edad adulta podemos estar más orientados hacia el futuro y, desde esta perspectiva conducimos nuestras elecciones ocupacionales.

Importancia de las actividades: se refiere a una disposición del individuo a encontrar seguridad, propósito y reconocimiento en las actividades que realiza.

Objetivos ocupacionales: metas para los logros o cumplimientos personales, o para futuras actividades o roles ocupacionales.

Estándares personales: se refiere a compromisos para ejecutar las ocupaciones de una manera moral, eficiente, excelente u otras formas socialmente aceptables.

Intereses: son disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras. Los intereses representan nuestra imagen o conocimiento del gozo y se ponen mayormente en manifiesto en aquellos aspectos en los que las elecciones se producen de manera más libre. Es decir, las actividades en nuestro tiempo de descanso pueden estar basadas casi exclusivamente en intereses, mientras que las actividades productivas, las de trabajo, están sujetas a una combinación de intereses, destrezas, restricciones ambientales, etc.
Cuando evaluamos los intereses nos fijamos especialmente en tres dimensiones:
Discriminación: grado por el cual uno determina o diferencia el grado de placer que nos produce cada actividad.

El  patrón: son las modalidades de actividades que uno está dispuesto a disfrutar (individuales, creativas, deportivas....).

La potencia: es la medida, el cociente, resultante entre el interés y la acción.


 

SUBSISTEMA DE HABITUACIÓN: Organiza el comportamiento ocupacional dentro de patrones o rutinas. Las elecciones conscientes hechas en base a valores, intereses y causalidad personal formalizan una serie de hábitos y roles, que son los componentes del subsistema de habituación. Estas rutinas tratan de satisfacer las demandas internas (las del sujeto) y las demandas externas (las del ambiente). Por lo tanto, una de las claves de bienestar consistirá en el equilibrio entre ambas.
 

Hábitos: consisten en la sistematización de rutinas. Cuando estas se establecen tenemos que valorar el grado de organización de las mismas (uso horarios, el desempeño en distintos ambientes); la adecuación social, es decir, en qué medida nuestros comportamientos son los esperados y valorados y grado de flexibilidad de los hábitos, si somos capaces de acomodar los hábitos a las circunstancias.
 Roles: un rol es cada uno de los papeles que elegimos, o estamos obligados a desempeñar, dentro de un grupo social y a lo largo de nuestra vidas (estudiante, padre, trabajador, amigo). Cada rol que podamos ejercer conlleva unas obligaciones y expectativas. El cumplimiento del rol, la satisfacción del rol está en función de otra serie de componentes:
Incumbencia percibida: es la creencia de que uno posee el estatus, los derechos, las obligaciones de un rol y que los demás nos aceptan y valoran dentro de ese rol.

Expectativas internas: son imágenes que uno tiene acerca de lo que los otros esperan que uno haga por el hecho de pertenecer a un rol específico. Cuando las expectativas están integradas son percibidas como obligatorias y llegan a ser impuestas por uno mismo.

Equilibrio: es la integración de un número óptimo de roles y de roles apropiados dentro de la vida. El equilibrio existe si los roles no están en conflicto, ni están mal ajustados respecto a la estructuración del tiempo.


SUBSISTEMA DE EJECUCIÓN: formado por un conjunto de estructuras biológicas y procesos  que permiten la organización de habilidades y la puesta en marcha de comportamientos con propósito. 

Tipo de habilidades: 
  • Perceptivo-motoras
  • De procesamiento o elaboración.
  • De comunicación.


El desempeño ocupacional es resultado de la interacción de la persona con el ambiente y esta afirmación tiene importantes implicaciones en nuestra concepción de intervención (9). No sólo no puede entender la intervención centrada en el cliente sin comprender el contexto donde la persona se desenvuelve, sino que parte de la intervención consistirá en proporcionar espacios ocupacionales para la exploración, la competencia y el logro.
El ambiente permite y moldea en el comportamiento ocupacional por medio de dos influencias fundamentales:
 

· Las oportunidades de ejecución, es decir, el margen de elección del uso de espacios y objetos que nos proporciona el ambiente. El sistema percibe este potencial de elección.

· La presión para la obtención de respuestas: nos referimos a la expectativa, a la demanda, a lo que se espera obtener de un individuo por parte del contexto en el que se desenvuelve (escenario, reglas, requisitos, demandas del rol)


El comportamiento ocupacional adaptativo sería la consecuencia del equilibrio entre los factores ambientales y personales:
 

 Una vez analizada la parte interna del sistema tendríamos que detenernos en el análisis del ambiente. El MOH propone realizar una diferenciación entre el ambiente físico o material que incluye los espacios naturales y artificiales, y los objetos que en ellos disponemos (artefactos y materiales de la vida diaria);el ambiente social, el de la interacción entre las personas y las tareas que realizan (proyectos y actividades de la vida diaria); y la cultura.  Estos estratos representan una jerarquía ambiental que influye en la selección de nuestros espacios de relación y los desempeños ocupacionales subsecuentes:
 

La cultura determina los grupos sociales disponibles y valorados; 
los grupos seleccionan y organizan las tareas propias de los miembros depertenencia; las tareas dictan qué objetos serán utilizados y de qué manera. 

 Las características y demandas del ambiente condicionan nuestra elección y, a su vez, la elección es  un acto volicional: la causalidad personal determina el grado de desafío que un persona espera encontrar en el ambiente y la configuración de  valores e intereses determinan el tipo de ambiente que será atractivo para la persona. 

Este es el marco conceptual que permite al Terapeuta Ocupacional observar, escuchar y analizar la problemática particular que presenta la persona que se supone vamos a ayudar. También dispondrá de una serie de instrumentos y técnicas indicadas según la población a la que nos dirijamos y nos permitirá dirigir un razonamiento clínico para la planificación de la intervención. 

A continuación enumeraré un número de instrumentos elaborados desde este modelo, que están referenciados en el índice bibliográfico(17) y pueden hallarse a través de la página web del MOH (41). 

Espero haber logrado expresar este conjunto de conocimientos con un mínimo de claridad y deseo que sea útil para el conjunto de profesionales que hallan participado en esta mesa. Deseo que en los próximos días podamos compartir opiniones, aportaciones y críticas que nos permitirán a todos continuar haciéndonos un poquito más sabios.

Instrumentos de evaluación desarrollados desde el MOHO:

· Entrevista Histórica del Funcionamiento Ocupacional (OPHI I y II).
· Gráfico de vida.
· Autoevaluación del funcionamiento Ocupacional (OSA).
· Cuestionario Volicional.
· Escala Volicional.
· Listado de Intereses.
· Listado de roles.
· Esquema de Habituación.
· Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento (AMPS).
· Evaluación de Habilidades de Comunicación e Interacción (ACIS).
· Entrevista del Rol del Trabajador.
· Escala del Perfil Laboral.
WEBS relacionadas:

· Página del Modelo de Ocupación Humana www.uic.edu/ahp/OT/MOHOC
· Pagina de la Fundación Americana de Terapia Ocupacional www.AOTF.org
 

Referencias bibliográficas:

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