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ARTÍCULOS


Trabajar en equipo
para las modificaciones en el hogar

Jon Pynoos
Jon Sanford
Traci Rosenfelt

A Team Approach for home modifications. O.T. Practice 2002; 7 (7)
Traducido y adaptado al español por el Portal de Terapia-Ocupacional.com.
Octubre 2003. infoportal@terapia-ocupacional.com


Los terapeutas ocupacionales han considerado siempre la importancia de las modificaciones en el hogar para ayudar a las personas mayores a mejorar su calidad de vida. Los estudios indican que las modificaciones realizadas en los hogares hacen las tareas más sencillas, facilitan los cuidados, aumentan la independencia, mejoran la seguridad, reducen la necesidad de asistencia personal e, incluso, ahorran dinero y listas de espera en el sistema sanitario. 1, 2

Algunos terapeutas son ya expertos en canalizar las necesidades de sus pacientes en cuanto a modificación del entorno pero otros siguen reacios a la inclusión de este aspecto en sus programas. Están limitados tanto por los instrumentos de valoración inadecuados como por el reto que supone trabajar simultáneamente con los pacientes y los profesionales de la construcción. Por consiguiente, los profesionales de la T.O. tienden a centrarse en los pequeños dispositivos y atención personal pasando por alto con frecuencia el papel que han de jugar en la mejora de la vida de los ancianos gracias a las reformas en sus hogares.

La evaluación del domicilio, clave de las posibles mejoras, es el proceso por el cual se identifican los problemas al realizar las tareas domésticas asociadas a las limitaciones funcionales de la persona, así como la falta de un entorno adecuado y la interacción entre ambos factores.

A pesar de lo sencillo del planteamiento, el qué, el por qué y el cómo de la evaluación son tan variados como los objetivos, intereses y formación de las personas que normalmente las llevan a cabo. La diversidad se refleja en las diferencias de los instrumentos disponibles para orientar las evaluaciones del hogar. Estos no son intercambiables y, peor aún, no proporcionan resultados similares, luego la decisión sobre qué tipo de instrumento usar dependerá de los objetivos y expectativas de los pacientes. Por ejemplo, si el objetivo es hacer grandes reformas a largo plazo de cara al envejecimiento tales como, convertir un dormitorio en un cuarto de baño adaptado, la evaluación del constructor incluirá, seguramente, descripciones detalladas sobre el área a reformar (medidas, etc).

Por otro lado, si lo que se quiere conseguir es adaptar un baño usando ayudas técnicas, realizando modificaciones a pequeña escala (elevador del retrete, barras, etc) la valoración del terapeuta es la más apropiada.

Ya que la evaluación afecta directamente a las recomendaciones finales, es fundamental para los terapeutas entender las diferencias entre paciente, constructores, y sus propios enfoques.

En este artículo, vamos a examinar tres tipos de evaluaciones basadas en quién hace la valoración y por qué, qué estamos evaluando y cómo se procede en su realización. Además, proponemos un enfoque nuevo desarrollado y experimentado por Extended Home Living Services (EHLS) en Wheeling (Illinois, EEUU) que permite tanto a los usuarios como a los terapeutas ocupacionales y los constructores trabajar juntos para resolver los problemas del entorno doméstico.

Quién realiza las evaluaciones y por qué

Las evaluaciones de los hogares se emprenden por tres grupos distintos involucrados en las modificaciones:

a)    Consumidores/usuarios: propietarios, inquilinos, miembros de la familia y amigos.

b)    Profesionales de la construcción: constructores, especialistas en reformas, encargados de mantenimiento, diseñadores de interiores, centros de atención de personas mayores y otras instituciones relacionadas.

c)    Profesionales de geriatría y rehabilitación como terapeutas ocupacionales.

Cada grupo tiene un punto de vista diferente sobre la persona y el entorno, pero todos ellos deben involucrarse en el proceso de modificación de las viviendas. Es pues importante entender sus respectivos objetivos, perspectivas y enfoques.

Consumidores/Usuarios

La evaluación inicial suele partir de los propios usuarios. Normalmente, ayudan a identificar los problemas específicos, como barreras o impedimentos, que perturban su actividad. De todas formas, las personas mayores sobre todo, tienden a infravalorar las dificultades del entorno al no reconocer que sus habilidades no son las de antes. Es muy posible que no vean, escuchen o caminen tan bien como creen o que no asocien directamente estos deterioros con, por ejemplo, la necesidad de mejorar la iluminación.

También, en muchos casos, no saben que existen diversas posibles soluciones y prefieren cambiar su comportamiento en lugar de considerar hacer modificaciones en sus casas. Un buen ejemplo de esto es que, una vez que se asume que tienen dificultades para subir al dormitorio en la planta superior, deciden confinarse en el salón de la planta baja e incluso dormir en el sofá porque desconocen la existencia de elevadores de escalera que harían su vida más cómoda. Algunos ancianos han llegado hasta subir las escaleras gateando y bajarlas sentados escalón por escalón. Asimismo, en vez de arriesgarse a una caída o afrontar que tienen dificultades para salir de la bañera, prefieren lavarse solo con una esponja. Aunque los agarradores son prácticos en un principio, soluciones mejores como un banco de ducha, barras de agarre o ayudas técnicas hacen que la bañera pueda usarse como antes.

Aunque la valoración del usuario no sea la más adecuada para reformar las viviendas, es un primer paso excelente para descubrir los problemas y así poder recurrir a los profesionales de la construcción y a los terapeutas ocupacionales. Además, estas evaluaciones proporcionan datos muy válidos para futuras recomendaciones.

Constructores

Estos profesionales tienen mucha experiencia en la rehabilitación de viviendas y estructuras. Se centran en la evaluación de la construcción en sí, el diseño del espacio, componentes y maquinaria pero no valoran las habilidades funcionales per se. Recogen la información global sobre el entorno incluyendo mediciones detalladas y la distribución de las habitaciones. Estos datos suelen ser los mismos en todos los casos, definidos normalmente por los códigos de accesibilidad y estándares y pautas reguladoras más que por la propia necesidad del cliente. En manos de constructores inexpertos, las modificaciones pueden no corresponder en absoluto con las expectativas de los usuarios. Por ejemplo, la barra agarradora del estándar American With Disabilities Act (ADA) que se instala frecuentemente en los hogares norteamericanos puede, más que paliar, generar más dificultades a las personas mayores. 4, 5, 6, 7
Igualmente, la rampa basada en el estándar de la ADA con una pendiente aproximada del 8% sería demasiado empinada para un anciano que use una silla de ruedas e incluso para un ayudante a domicilio sin mucha fuerza física para empujar la silla arriba y abajo.

Terapeutas ocupacionales

Los terapeutas ocupacionales que llevan a cabo este tipo de evaluaciones se basan en su capacidad clínica, el conocimiento de las habilidades de los pacientes y su entorno para determinar soluciones a los problemas funcionales específicos. Tienden a centrarse en la capacidad funcional de la persona y su desarrollo ocupacional más que en el cálculo de las dimensiones más críticas del entorno. Como resultado de ello, sus informes suelen incluir la introducción de servicios determinados, cambios de estrategia en el desarrollo de las tareas y comportamientos asociados, uso de ayudas técnicas y la modificación del espacio a medida de las necesidades del cliente / paciente.

De todas formas, salvo en soluciones específicas basadas en la valoración de los constructores, los terapeutas recomiendan cambios generales como instalar un elevador de escalera o una ducha accesible para silla de ruedas y es posible que no en todos los hogares puedan hacerse estas reformas.


Qué y cómo se evalúa

Cada uno de los tres grupos anteriores evalúa a la persona dentro del entorno a su manera usando instrumentos diseñados para cumplir sus objetivos. Un ejemplo serían las listas que se hacen los usuarios para identificar los elementos que dificultan sus movimientos: “el fregadero está muy alto, el inodoro muy bajo...” Algunas listas como las proporcionadas por Consumer’s Guide to Home Modifications desarrollada por Adaptive Environments Center o Home Safety Guide for Older People: Check It Out/Fix It Up 8,9 guían al usuario habitación por habitación para que compruebe si tiene alguna dificultad. Por ejemplo, si tiene suficiente espacio para moverse en el cuarto de baño. Hay otro tipo de listas como las de LivAbility 10 que simplemente enumeran utilidades como barras para agarrarse, marcas con colores en los escalones o alfombrillas antideslizantes en la bañera. Esta clase de instrumentos no trata los problemas ocupacionales directamente aunque el inventario identifica elementos genéricos que por presencia (escaleras) o ausencia (barras agarradoras) potencialmente crean o mejoran los problemas ocupacionales.

La ausencia barras en un cuarto de baño presupone la dificultad que tendrá una persona con el equilibrio dañado o poca fuerza en las piernas para sentarse o levantarse del inodoro. En cualquier caso, no hay garantía de que los elementos evaluados contribuyan a los problemas ocupacionales o que sean los únicos que dificultan la actividad. No obstante, estas listas proporcionan, en un sentido amplio, los problemas de los consumidores y un inventario de soluciones genéricas.

Algunos instrumentos de este tipo son todavía más intensivos al implicar al individuo en la cumplimentación de listas basadas en auto-informes sobre el grado de dificultad experimentado en la realización de diversas tareas y actividades y/o anotando elementos de la casa relacionados.

Un folleto muy popular en Estados Unidos y de gran distribución, U.S. Consumer Product Safety Commision’s Home Safety Checklist 11, pide a los consumidores que constaten la presencia de elementos peligrosos tales como alfombras resbaladizas o cables eléctricos además de las medidas de seguridad existentes como alfombrillas de baño antideslizantes.

Muchos constructores utilizan su experiencia para determinar qué componentes deberían ser modificados sin la necesidad de hacer uso de instrumentos formales. Otros, simplemente usan listas de control u hojas de trabajo in situ para recoger la información detallada del entorno. Por ejemplo, una encuesta realizada por Massachussets Rehabilitation Commssion 12 recopila exhaustivamente datos sobre viviendas plurifamiliares gracias a un listado que incluye la presencia o ausencia de accesorios que facilitan la accesibilidad (por ejemplo: inodoro: altura adecuada de suelo a asiento, 43 a 48 cm) Esta herramienta tiene dos limitaciones que son comunes con las listas de los constructores: está orientada a edificios plurifamiliares en vez de unifamiliares y se basa en los estándares federales de accesibilidad pública y no de viviendas

Independientemente del método de evaluación que usen los profesionales de la construcción, los resultados describen invariablemente los aspectos que la persona ha detectado en su hogar como problemáticos y las modificaciones específicas que deben hacerse para resolverlo. Aunque normalmente, no reúnen suficiente información necesaria sobre el individuo y su desarrollo ocupacional para asegurar lo apropiado de la reforma. Por otra parte, al ser producto de un problema particular, pueden no ser soluciones integrales. Algunos de estos profesionales son expertos en adaptar los hogares de las personas mayores algo frágiles o de aquellos que quieren envejecer en sus casas. Pero, los que no son tan diestros en este tipo de reforma podrían sin ir más lejos, instalar barras agarradoras de acuerdo con el estándar de la ADA, menos eficaces para los más ancianos, que utilizan en muchos casos barras de sujeción, más que las barras a cada lado del inodoro.4, 5, 6, 7 Del mismo modo, podrían cambiar a una ducha accesible para un anciano que use silla de ruedas que, como mucho, necesitaría un asiento en la bañera ya que tiene dificultad para permanecer de pie mucho tiempo. 13

Sería pues muy natural que los terapeutas ocupacionales cubrieran estas deficiencias evaluando a la persona, la actividad de esta y el entorno. Una evaluación típica usada por los terapeutas es la SAFER 14 que contiene información completa sobre habilidades funcionales (alcance, rango de movimientos, movilidad, agudeza visual, etc) y desarrollo de tareas (sentarse en el inodoro, en la bañera, bajar escalones, etc). A diferencia de las evaluaciones que se basan en inventarios del entorno para predecir problemas ocupacionales, las de los terapeutas señalan estos problemas directamente y utilizan la información sobre las habilidades de la persona para recomendar las modificaciones necesarias.

Incluso, las evaluaciones diseñadas para ser usadas por el personal de atención sanitaria tienen tendencia a omitir elementos comunes en los hogares asociados con las dificultades ocupacionales. Un ejemplo es la publicación Mantaining Seniors’ Independence: A Guide to Home Adaptations 15 editada por Canada Mortgage and Housing Corporation que clasifica niveles de dificultad en la realización de diversas tareas y actividades incluyendo elementos del entorno.

También enumera recomendaciones para reducir los posibles problemas derivados de la actividad diaria como la instalación de barras, suelos antideslizantes, tablas de transferencias o cambiar la bañera por un plato de ducha.

En general, de las evaluaciones de los terapeutas resultan soluciones de asistencia a pequeña escala (asientos de baño portátiles) o cambios generales en el entorno (barras) que no requieren de conocimientos de arquitectura o construcción. Cuando se recomiendan grandes cambios debe involucrarse a los técnicos adecuados para que verifiquen si la modificación es viable en esa vivienda en particular.

Una excepción es la guía Occupational Therapy Evaluation de Philadelphia Corporation for Aging’s que compagina información personal y ocupacional sobre el cliente junto con datos específicos sobre las modificaciones posibles para mejorar el entorno. De todas formas, ni siquiera el resultado de esta evaluación es suficiente para que un constructor realice un plan de rehabilitación de la vivienda con el fin de instalar los elementos recomendados por los terapeutas.


La necesidad de un nuevo planteamiento

Claramente, los involucrados en las modificaciones del hogar ven el problema desde diferentes ángulos.

Las personas mayores ven la dificultad y asignan prioridades a lo que debe hacerse, casi siempre, con el presupuesto en mente. Los profesionales de la construcción planifican, trazan o diseñan un nuevo espacio a medida pero rara vez evalúan explícitamente a la persona o a lo que se dedica ese espacio.

Los terapeutas ocupacionales tienen el mejor entendimiento del desarrollo funcional y cómo las personas interactúan con el entorno pero, aunque sean los más cualificados para evaluar de manera global, no están formados en las estructuras y la construcción de la vivienda que hay que modificar.

Si estas tres perspectivas se combinasen, un planteamiento integral podría llevarse a cabo. Un procedimiento así requiere del usuario para identificar el problema y contactar con el terapeuta ocupacional que determinará qué elementos del entorno hay que cambiar según la capacidad funcional. El terapeuta o el usuario contactarían con los constructores que crearán las especificaciones del diseño. Entonces, juntos el usuario y el terapeuta, revisarán estas especificaciones antes de empezar la obra.

El terapeuta puede hacer un seguimiento para asegurarse de que los cambios son realizados de acuerdo con sus recomendaciones y proporcionar entrenamiento al usuario, cuya importancia ha sido subrayada en varios estudios recientes. 17, 18

Aunque este proceso es tedioso, largo, y puede derivar en una traslación poco satisfactoria entre la identificación del problema, las recomendaciones, la instalación y la evaluación.

Una solución mejor es un enfoque conjunto en el que trabajen juntos usuarios, terapeutas y constructores para maximizar el desempeño funcional del usuario dentro del entorno doméstico. En este esquema, cada uno de los implicados contribuye con sus conocimientos y capacidad durante todo el proceso de modificación.


Trabajo en equipo

A diferencia de otros instrumentos de evaluación, Comprehensive Assessment Survey Process for Aging Residents (CASPAR TM) 19, proporciona información suficiente sobre las prioridades de los consumidores (actividades de la vida diaria, capacidad de participación en ocupaciones domésticas específicas) y el espacio, distribución y diseño de la casa para determinar los cambios necesarios.

CASPAR fue elaborado, tras un periodo de dos años, por EHLS con una subvención (Small Busines Innovative Research) de National Institutes of Health. El equipo que trabajó en CASPAR incluía terapeutas ocupacionales, geriatras, diseñadores, arquitectos y constructores. Lo probaron exhaustivamente terapeutas y enfermeros.

Para los terapeutas ocupacionales, CASPAR facilita llevar a cabo evaluaciones funcionales y del entorno que permiten a los especialistas en modificaciones del hogar proporcionar soluciones individualizadas, rentables y detalladas sin tener que desplazarse a la vivienda del cliente.

Resulta entonces que CASPAR puede usarse en cualquier parte del país para evaluar los hogares y especificar los cambios. Es especialmente útil en las zonas que carecen de personal experto en modificaciones pero que tienen constructores locales capaces de realizar los cambios recomendados por EHLS o cualquier otro especialista en el tema que nos ocupa.

El terapeuta ocupacional puede usar CASPAR para recopilar información sobre las habilidades y problemas del cliente y su entorno.

Incluye varias preguntas sobre las habilidades funcionales y desarrollo ocupacional para concluir qué partes de la casa necesitan cambios.

Estas preguntas son sólo una guía para que el terapeuta incluya sus comentarios. Es necesario un terapeuta ocupacional para observar al cliente e incluir datos específicos que un protocolo estructurado no sería capaz de detectar. La mayoría de la información se centra en los aspectos relacionados con la movilidad que es lo que genera la mayor parte de las modificaciones realizadas por los constructores.

Sin embargo, parte de la información recogida tiene que ver con las habilidades sensoriales y cognitivas porque pueden afectar a la adecuación de las modificaciones derivadas de los problemas de movilidad. Una vez más, el terapeuta ocupacional debe reconocer cómo el entorno afecta estas particulares habilidades para decidir lo más apropiado en cada caso.

El cliente, la familia y el terapeuta ocupacional identifican cuáles son las partes de la casa que más necesitan las reformas valiéndose de fotografías y mediciones.

Como apoyo para usar CASPAR, los terapeutas tienen a su disposición un vídeo, Measure What Matters, y un manual.
Una vez que CASPAR ha sido completado, incluyendo la evaluación, las fotos y medidas, el terapeuta ocupacional o el cliente envían la información a un especialista de este tipo de reformas como EHLS.

Una plantilla que incluye arquitectos, terapeutas, profesionales de la salud y expertos en reformas, revisa el material y consulta con el cliente y el terapeuta ocupacional para desarrollar las soluciones propuestas teniendo en cuenta el análisis del domicilio, las mejores alternativas, planos, si fuese necesario, especificaciones de los productos, comparativa de costes, datos y bocetos de la instalación e información sobre las empresas relacionadas.

La propuesta final se envía por fax o por e-mail al cliente o al terapeuta ocupacional. Esta información tan completa permite a los constructores y albañiles e incluso, a los miembros de la familia,  realizar las modificaciones baratas y con un buen acabado. Como en cualquier reforma, la elección de la empresa que la hace depende de lo que haya que cambiar, el tipo de modificación y la disponibilidad y capacidad de ésta.

El servicio básico de CASPAR cuesta 450 dólares y cubre un análisis escrito que incluye: accesibilidad a y desde la casa, acceso a las habitaciones más importantes y entre las plantas y el uso de los cuartos de baño. El informe expone la viabilidad de las modificaciones, recomendaciones y estimación de costes.

Los servicios adicionales que permiten a un constructor la ejecución de la reforma como la elaboración de planos o las especificaciones de instalación y productos, son posibles pero con un coste extra que depende de la información que se necesite. El mínimo por esos servicios adicionales es de 250 dólares.

ELSH no remunera ni directa ni indirectamente al terapeuta por el uso de CASPAR. Aunque, los terapeutas fueron compensados como informadores expertos durante las fases de desarrollo y pruebas de este instrumento para asegurar que el protocolo era comprensible y utilizable. En la práctica, el terapeuta trabaja para el cliente, no para EHLS.

Sería de esperar que el terapeuta recomiende este servicio, si es el adecuado, y el cliente tanto si paga el servicio el mismo como si es el beneficiario de este, contactaría con EHLS para que le proporcione el plan de modificaciones. Así, el cliente autorizará el envío de la información (sin incluir datos financieros) requerida por CASPAR a EHLS. En el contrato con el cliente, EHLS asume la responsabilidad de todas las recomendaciones. Una vez completado esto, el cliente ha de seleccionar una empresa que realice la reforma. Durante las obras, el personal de EHLS estará disponible para cualquier eventualidad.


Conclusión

CASPAR supera las limitaciones de otros instrumentos de evaluación cerrando el círculo entre consumidores, constructores y terapeutas ocupacionales. Facilita evaluaciones certeras y completas que son traducidas por los constructores en prácticas soluciones. Se intenta así ahorrar tiempo y dinero gracias a permitir a los terapeutas afrontar los problemas del entorno doméstico de las personas mayores que desean quedarse en sus hogares con independencia y seguridad.

 
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