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ARTÍCULOS

Terapia Ocupacional.
La ocupación en las unidades de
hospitalización psiquiátricas.

II JORNADAS DE TERAPIA OCUPACIONAL
EN SALUD MENTAL DEL PAIS VASCO.

Autor: Miguel Ángel Talavera Valverde.
Terapeuta Ocupacional. Unidad Hospitalización Psiquiátrica.
Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos de Ferrol.
A Coruña.
Email de Contacto: miguelangel.talavera.valverde@sergas.es

INTRODUCCIÓN

Bajo el título de esta ponencia, se encuentra el resultado de mi experiencia al frente de un dispositivo de Hospitalización Psiquiátrica. Cerca de 5 años, dedicados a la Terapia Ocupacional con usuarios en fase aguda y subaguda.

Durante estos años me dediqué a buscar la intervención adecuada para cada usuario en su momento de ingreso. Fue un tiempo, principalmente dedicado a responder a la demanda de tipo Ocupacional, de cada una de estas personas. Cambios, dudas, buenos y malos resultados, y un gran número de anécdotas.

Esta ponencia, es resultado de muchos momentos, de satisfacción, y otros tantos de decepción. De dudas, de dificultad en creer en la profesión y en mi mismo; y de momentos de tensión con los usuarios y con el equipo.

De la reflexión a la investigación, pasando por la duda (18). Fue un proceso personal y profesional en su mayoría asistemático de investigación, en el que intente obtener respuestas y avanzar en el conocimiento que yo tenía de la profesión.
Siendo o no consciente de ello, llegue a poner en duda creencias y supuestos básicos de la Terapia Ocupacional, quizás con la intención de verificar los postulados donde mi práctica se asentaba. Pero con una clara intención, entender cuales eran las necesidades ocupacionales de un usuario ingresado en una UHP y que podía ofrecerle como Terapeuta Ocupacional.

Trabajar en Unidades de Hospitalización Psiquiátricas, no tiene por que ser un tarea complicada. Pero es más sencilla y menos frustrante cuando comprendes una serie de puntos, sobre los cuales se asienta la práctica del día a día. Y puedo decir que después de 5 años de búsqueda, la conclusión a la que llego se resumiría en:

Es necesario tener claro el encuadre (26) (tipo de unidad) donde desarrollar la intervención, el tipo de equipo con el que trabajas, el tipo de usuarios y el nivel Ocupacional de cada uno de ellos; además es necesario tener claro de donde procede el usuario y cual es su necesidad Ocupacional dentro de las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica.

Mis intentos en mantener la intervención de Terapia Ocupacional, sin tener claro los diferentes ejes del encuadre que posteriormente voy a explicar, me llevaron a un claro ERROR conceptual, a unas dudas metodológicas, obteniendo como resultado la búsqueda de la "receta mágica". La obtención de protocolos, que lejos de desarrollar la potencialidad del usuario, suponían claras limitaciones:

"La rigidez del enfoque terapéutico, la búsqueda de protocolos estandarizados sin comprender el sustrato básico de los mismos, de donde surgen, reduce las capacidades del Terapeuta Ocupacional, que insiste una y otra vez en el cumplimiento estricto de las técnicas. Además limita el potencial de los usuarios, que realizan ocupaciones sin propósito, y sin significado persona" (Fess EE. 1990).

Comprender el propósito de mi intervención, saber escuchar las demandas del usuario: como, de que manera y por que las hace. Darme cuenta de que el usuario marca el ritmo de la intervención , que la selección significativa y propositiva de actividades/ocupaciones es parte exclusiva de él, y sobre todo darse cuenta de que nuestros intereses ocupacionales como profesionales, nunca deben estar por encima de sus intereses ocupacionales como usuarios, son parte de las conclusiones a las que puedo llegar después de entender de que manera puede influir el Encuadre en la intervención (25).

Y es que cuando comprendes este punto, es como si el rompecabezas de la Terapia Ocupacional comenzara a tomar forma, las piezas comienzan a colocarse, y lo que es mas importante, se realizan acciones cada vez con mas sentido.

Por tanto los objetivos que me planteo a la hora de realizar esta ponencia son:

· Ofrecer mi experiencia en Unidades de Hospitalización Psiquiátricas, como llave para comprender la importancia del encuadre y del encuentro de las ocupaciones en estos dispositivos.

· Reflexionar sobre la ocupación en las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica.

· Exponer la metodología de intervención que realizo en este dispositivo.

ENCUADRE

Antes de realizar una descripción de mi intervención de Terapia Ocupacional en las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica (citado a partir de aquí como UHP), es necesario definir algunos conceptos, ya que todos influyen en la selección de un estilo de trabajo. Una vez definidos será mas fácil entender la intervención que propongo.

a). El Marco de Desarrollo de las Intervenciones.

En este caso, corresponde a la UHP, también denominada de Expulsión Rápida (Sastre, J.F. 2003). Es tarea de estos dispositivos la asistencia destinada al ingreso temporal. Se reservarán para resolver la situación de crisis del paciente. La indicación de hospitalización se hará por decisión de los equipos de las unidades de salud mental, hospitales de día o unidades hospitalarias de rehabilitación psiquiátrica, según proceda, en colaboración con los equipos propios de la unidad de hospitalización, siguiendo los criterios establecidos de derivación de la continuidad terapéutica. Se ubican en hospitales generales como un servicio de estos, adaptándose a su estructura orgánica y funcional a las características de su especialización (26).

b). El Terapeuta Ocupacional.

· Los Intereses y valores profesionales, facilitan la concepción que el Terapeuta Ocupacional tenga de la profesión, "Uno es mas original cuanto mas se acerca a lo que siempre soñó" (Cantero Garlito, P., cita a Pedro Almodóvar, en Todo sobre mi madre ).

· La lupa conceptual con la que observe la profesión (Moruno Miralles, P. Cita a G. Kielhofner 2002), es decir del Marco de Referencia Teórico y Modelo de Práctica, que use el profesional.

· De lo que el profesional entienda por Ocupación. "La concepción de Ocupación en los Terapeutas Ocupacionales puede ofrecer distintas perspectivas dependiendo del modelo de práctica utilizado" (Creek J 2000).

· El momento vital personal y profesional del Terapeuta Ocupacional. "En la relación con el usuario proyectamos nuestros miedos, temores ansiedades. El control que sobre ellos se realice, será determinante para establecer un nexo y un encuentro con el usuario. Durante este proceso de interacción, el profesional siente, presenta estados de ánimo, dolor, alegría, decepciones, etc. Es decir lo que le suceda al profesional, en su vida privada puede inferir, en la intervención." (Talavera Valverde, M.A. 2003). Además, existe relación directa entre lo activo que resulte el profesional frente a la desmotivación de los pacientes y la participación activa de estos en su proceso (M.A. Castejón & Col, 1997).

· Creatividad del profesional. "La creatividad se entiende como un proceso constructivista, por que entiende el conocimiento como algo en constante proceso de construcción, un ser activo en permanente intercambio con el entorno." (Motos T. 2002). Es decir, un Terapeuta con creatividad, flexible a los intereses y necesidades del usuario, aporta una sensación seguridad en el usuario.

c). El Usuario

· Las necesidades que tenga en el momento del ingreso. "¿Qué valor, le ofrece su necesidad de sentirse vinculado al nivel ocupacional o hacer una ocupación?" (Talavera Valverde, M.A. 2003).

· Ambiente de procedencia. "El contexto cultural del usuario del cual procede será determinante en el compromiso con su tarea, en el grado de aceptación de este a la actividad, es decir sentir que es significativa." (Modificado de Goffman, E. 1963).

· El momento vital del usuario "La realidad que uno vive condiciona lo que cada uno puede llegar a sentir e intelectualizar. Los periodos de crisis, suponen una necesidad por encontrar respuesta a demandas" (Modificado de Sciacca, M. F. 1961).

· Posibles miedos, temores, dudas, etc. "El temor, el miedo y las dudas que aparecen en nuestros pacientes, dificulta su compromiso con sus propias capacidades y rendimientos" (Modificado de Farkas, M. 1999).

· Valores o aptitudes del usuario (SER ó HACER) "El ser humano, mantiene niveles de compromiso, ejecución y desarrollo de ocupaciones que le vinculan al mundo que le rodea. Nada podríamos reconocer, nada sentiríamos si no somos capaces de experimentar cosas y hacerlas, dándolas un valor, un sentido" (Modificado de Sciacca, M. F. 1961).

· Tipo de Usuario. "la aparición de síntomas positivos o negativos, dificultan la toma de decisiones, bloqueo de pensamiento, falta de iniciativa, escasa tolerancia a ritmos de tarea, desequilibrios en áreas de compromiso ocupacional, rendimiento y capacidad de desarrollo productivo" (Modificado de Angosto, T. 2001).

d) El Equipo y el Dispositivo

· Formación del equipo. "Es necesario que el equipo acuerde una única forma de ver la intervención, una única base filosófica que le dará un lenguaje común y una misma dirección para cada intervención" (Rodríguez A., 1997)

· Coordinación del equipo. "es necesario lograr equipos, donde cada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, a distintos niveles, claramente delimitados en función de la formación y de la experiencia, sin estrés y sin lucha por el poder ya que finalmente resultan en perjuicio, del usuario, del mismo terapeuta (burn-out) y de la institución" (Kort, E.,2000).

· Tipo de Unidad. Tiende a ser un de los handicap en este tipo de internamientos, ya que el desarrollo de la ocupación, tiende a limitarse por el tipo de dispositivos de régimen cerrado o semicerrado. Aún así, podemos comentar que "no es tanto el dispositivo de internamiento, sino la tarea que se cumple en él" (Modificada de Rodríguez, A. 1999).

· Régimen de Estancia. "Aquellos usuarios privados de libertad en las que un juez dictamina un ingreso, tienden a modificar el estilo de vida, buscando las consecuencias de por que se le priva de su libertad, que más de entender las necesidad de su ingreso". (Modificado de Goffman, E. 1961)

· Tiempos de Estancia. Son unidades con periodos de estancia media de 15 a 21 días, o incluso menores.

e). La Ocupación.

La concepción que tenga la persona sobre su Ocupación, es la clave, de cómo va a ser el compromiso de esta durante cualquier periodo de su vida. Por ese motivo, la ocupación en la UHP, varía según esta concepción y según el ambiente del cual proceda.

El compromiso a desarrollar cualquier actividad/ocupación y la significación serán mayor, cuanto mas se aproxime a su realidad personal.

"El ser humano, mantiene niveles de compromiso, ejecución y desarrollo de ocupaciones, que le vinculan al mundo que le rodea" (22). "Nada podríamos experimentar ni hacer separados del mundo (ambiente), ninguna existencia tendría el mundo sin nuestro experimentar y nuestro hacer"(16).

Ambos conceptos (mundo y experimentar) se encuentran unidos; uno como condición inherente a la persona, otro como lugar de desarrollo personal. Este usuario vive en el mundo (ambiente) que diseña, que hace, que "es".

La necesidad que tiene la persona por mantener una ocupación, le ofrece beneficios. Lo real, lo cotidiano, lo estético, lo intelectual (sexo, deportes, poesía, arte, filosofía, ciencia, historia, la crónica rosa, etc.), existe para la persona en el momento que este le da valor, esto facilita que esta persona sienta, reconozca, pruebe, exprese, etc.

Esto le hace sentirse en conexión con lo que le rodea, con lo más significativo. "La ocupación en cualquier momento, permite la plena explosión del ser humano. Se pretende satisfacer la curiosidad, adquirir, alargar, compartir conocimientos, se pretende actualizar su potencial, convivir, sin dejar de practicar alguna actividad" (traducido del Portugués. Universidad do Tempo Livre de Coimbra, 2003)
"A Ocupaçao dos tempos disponíbeis permite a plea ecloçáo do ser humano. Se pretende satisfacer a curiosidad, adquirir, alargar au partilhar conhecimientos, se pretende actualizar o seu potencial, conviver, náo deise de practicar uma actividade. (Texto Original, Universidad do Tempo Livre de Coimbra, 200l)".

La ocupación, nos mantiene en la realidad, en el día a día, nos ofrece una fuente de salud. Ann A. Wilcock, en su texto ADN Occupational Perspective of Health (1998), defiende que el bienestar psicológico y social, son aspectos esenciales en el concepto actual de salud, está vinculado a la capacidad del ser humano de desarrollar ocupaciones socialmente valoradas (18).

Así de esta forma podemos decir, que la ocupación favorece la adaptación al medio, ya que soporta la participación del usuario en su "ambiente", en su "cultura". Por lo tanto estamos en condición de decir, que el nivel ocupacional es un indicador de adaptación personal. (Modificado de Moruno, P. 2003)

Es decir, nuestro nivel ocupacional, nos estructura el día a día, los periodos de cuidados personales, de trabajo, de descanso.

La ocupación, también debe ser concebida como una vía de relación con la sociedad, con nuestra cultura, convirtiéndola en una forma que utiliza el ser humano para distinguirse de otros y expresarse (Moruno, P & Romero, D. 2004).

El ser humano, entiende la ocupación desde dos vertientes (26)

· Estar ocupado: Una persona se "sentirá" ocupada, si su nivel de compromiso con la tarea se ajusta a su rendimiento personal. Así, hacer una ocupación, incluye la participación de la persona sobre las tareas y los elementos sociales. Tareas grupales o individuales que desarrollan capacidades y tienen a orientar al usuario al proceso final de la misma. Acciones enfocadas a las Tareas y al contexto social, con el propósito de desarrollo de destrezas funcionales (Finlay, L. 1993) (2).

· Sentirse vinculado al equilibrio ocupacional, mantener una ocupación: Este es un enfoque personal hacia la comunicación, en el que el usuario desarrolla un trabajo de acciones encaminadas a la introspección personal. Con el propósito de intercambiar experiencias y formas de hacer así como la expresión y exploración de sensaciones, enfatizándose más en el proceso que en el resultado final. (Finlay, L. 1993) (2).

La selección personal de una u otra opción, se circunscribe al valor cultural y social del individuo, al vínculo con su ambiente, a la tarea, al desarrollo de sus valores, y sobre todo, al nivel de compromiso establecido con la consecución de sus logros.

El sentido de la ocupación, es entonces el resultado de un conjunto de sentimientos, pensamientos, necesidades y compromisos personales que se dan un ambiente y que dan valor a una realidad. Realidad que el usuario materializa en hacer una ocupación o en sentirse vinculado a ella.
Estas dos Opciones no son opuestas, si no que se complementan, ya que no hay acto sin ser, ser sin acto y acto sin idea (22).

En resumen, la ocupación constituye una entidad que favorece y promueve la participación e integración social a través de la adquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeño de actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, la educación, la productividad, el ocio y el juego, incidiendo en último término en la salud y bienestar individual, dotando a la persona de un desarrollo personal que le hace crecer como individuo. (Somos por que Hacemos y/o Hacemos por que Somos).

LA OCUPACIÓN EN LAS UHP.

Como ya adelantamos, el termino ocupación puede ser analizado desde varios postulados teóricos, todos ellos cercanos al Marco de Referencia Teórico (MRT) y al Modelo de Práctica (MP), que el profesional siga.

Para evitar posibles confusiones sobre las diferentes teorías, a partir de ahora, cada vez que en el texto aparezca el término ocupación, hago referencia al postulado, que concibe la ocupación de la persona como el equilibrio entre las áreas de Actividades de la Vida Diaria (AVD), Productividad y Ocio, recreando de manera conjunta (paciente-usuario), espacios donde se ayude al individuo a definir sus dificultades, y donde se favorezcan las planificaciones conjuntas.

Favoreciendo la habilitación frente al tratamiento. Es decir, se intenta mantener una práctica más centrada con el usuario que para el usuario. Se intenta pasar de la situación de paciente a participante, donde el usuario pueda encontrar sentido (valores) y significado suficientes para el desempeño de su vida (Modelo Canadiense) (Law, M. 1994) (18).

Durante mi práctica profesional, muchas fueron las dudas sobre la ocupación de los usuarios ingresados en la UHP, y las hipótesis formuladas para intentar resolverla, fueron (23,25,26):

a) ¿Cual es la necesidad de ocupación de una persona ingresada en una UHP?.
b) ¿Qué valor le ofrece mantener una ocupación?
c) ¿Necesita sentirse ocupado?
d) ¿En ambientes hospitalarios se puede mantener la ocupación del usuario?.

Para responder a estas preguntas, es necesario tener en cuenta todo lo mencionado en el punto que antes comenté relacionado con el Encuadre, llegando a las siguientes conclusiones:

a) ¿Cual es la necesidad de ocupación de una persona ingresada en una UHP?.

La necesidad responde a una expresión de la sensación del usuario (Modificado de Goffman, E.). (8)

Cuando una persona siente la necesidad de mantener una ocupación "existe".

Aquellos usuarios conscientes de esta situación, obtendrán como resultado tener conciencia de sí, de mantener su estatus ocupacional. Es decir, sentir, implica ser consecuente con los valores personales y su relación con el ambiente. Y es que el usuario desarrolla su ocupación desarrollando en él lo mas interno. Esto, as su vez, enriquece la práctica de hacer. (22).

De la pura necesidad, de los vínculos y de las inquietudes (ideas), surge la relación con la Ocupación. De esta relación se obtendrá una demanda ocupacional u otra. Demandas de carácter significativo o propositivo, con demandas, de actividades como medio o como fin (16).

En resumen, solo hay una forma para detectar este tipo de necesidades en el usuario, "escuchar lo que nos tiene que decir".

b) ¿Qué valor le ofrece mantener una ocupación?

Esta pregunta tiene solución, contemplando las necesidades de cada persona en ese "momento" y como se establece el nexo con el nivel de estancia en este dispositivo. Moruno, P. 2003 las resume en tres concepciones (13):

· Desempeño ocupacional: la ocupación como fin en sí misma. Favorecer y promover la participación e integración social, a través de la adquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeño de actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, la educación y la productividad y el ocio y el juego.

· La ocupación como medio para el desarrollo y recuperación. Posibilita el desarrollo y recuperación de las funciones y estructuras psicológicas y corporales, en la medida en que estas funciones y estructuras están implicadas en las ocupaciones que

· La ocupación como agente para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Promueve el adecuado funcionamiento de las estructuras y funciones corporales y el bienestar psicológico previniendo la aparición de enfermedades y de condiciones de discapacidad

Y Meyer, A., aporta los siguientes argumentos para la despejar esta duda (7,27):

· El sentido que tiene que tener la Ocupación puede estar abordado o acompañado por el cumplimiento del usuario en realizar la actividad
· Cada actividad humana está estructurada por una duración de tiempo, realizando una singular contribución a mejorar la calidad de vida.
· La Ocupación, es justo el comienzo, el intento de adaptar ayudas humanas dentro sus circunstancias a través de actividades que promuevan el goce de la vida.

En resumen, cada persona en cada momento, decide cuan importante es su necesidad de estar ocupado.

c) ¿Necesita sentirse ocupado?

El periodo de estancia, en este dispositivo, influye en la toma de decisiones, hasta tal punto que en muchos de los usuarios ingresados, no aparecerá la "necesidad"(apatía, abulia, despersonalización, etc), abandonando incluso las AVD (primer pilar de la pirámide de necesidades de Maslow), por lo que el resto de áreas (productiva y de ocio), tienden a mantenerse en claro desequilibrio (8).

El ambiente cotidiano de vida de cada persona, tiene sus secuencias lógicas de realización, sus estructuras formales y sobre todo su significado. Que una persona realice una actividad u otra, dependerá de ciertas variables (necesidad, valores, gustos, tiempo de duración, grupo de acción, etc.). El final de esta implicación personal comenzará y finalizará, cuando el propio usuario diga y necesite(6).

Es por eso por lo que estructurar ambientes ocupacionales es uno de los primeros requisitos, en estos dispositivos, respetando los ritmos personales. (Modificado de Rojas Bermúdez, J.) (17).

Incluso, es la propia persona la que demanda, la que propone, la que decide lo que quiere y por que lo quiere. El desarrollo de este "sentir", se ve influenciado por tanto por las capacidades, los valores, la significación de sus necesidades, el ambiente y sobre todo por su sintomatología (5,8).

En resumen, sentirse ocupado, es estar en conexión con el ambiente y con la realidad que le rodea.

d) ¿En ambientes hospitalarios se puede mantener la ocupación del usuario?.

SI, pero con limitaciones, en función del usuario y del ambiente hospitalario (4).

Los niveles de compromiso social básico de la persona, se anulan en este tipo de dispositivos. Las limitaciones en la concepción de estas unidades (el régimen de estancia, limitaciones de espacio y ambiente, etc.), suponen una ruptura con el ordenamiento individual. En la sociedad moderna el individuo tiende a dormir, divertirse y trabajar, en distintos lugares, con diferentes compañeros, bajo diferentes normas y responsabilidades, sin un plan racional lógico (8,19).

Todo esto desaparece en estas unidades. Una de las características principales de estas unidades, es la ruptura total de las barreras que separan estos tres ámbitos de la vida (cuidado personal, ocio y trabajo).

Es decir, las tareas, se desarrollan bajo un mismo lugar y bajo una misma rutina, se realizan junto a otras personas, que curiosamente reciben el mismo trato y de quienes se requieren que hagan las mismas cosas juntos. Añadir a esta premisa, que la mayoría de las actividades que el usuario realiza, se encuentran tras una programación prefijada y secuenciada.(8)

En este tipo de dispositivo y por las características de internamiento, puede suceder que la programación de estas personas sea tal, que los momentos dedicados al trabajo, al ocio, o al autocuidado, no sean significativos o propositivos para el usuario. De esta manera la realización de una tarea u otra, no tendrá un comienzo y un final propuesto por una necesidad interna, sino que dependerá más de un establecimiento de normas.

Esta situación puede acarrear, una perdida de interés por parte del usuario en la realización de la ocupación; además aunque se intente reproducir un espacio de compromiso, decisión, motivación, etc., este será diferente, pues significará un cambio en las distintas actitudes y compromisos en su realización: "¿para qué?, ¿con que motivo?, ¿me es necesario?" (2).

Es decir, nos encontraremos con el siguiente caso:

El ambiente del cual llega, es un ambiente donde desarrolla su labor, en base a sus intereses, peculiaridades, capacidades, etc.

El ambiente al cual llegan (estas unidades) forman parte de lo que puede denominarse "híbrido social" (8). En parte comunidad residencial (estancia total, con una serie de características), en parte organización formal.

El símil, sería comparar estas unidades con un invernadero, que trasforma a las personas, cada una es un experimento natural sobre lo que puede hacérsele al yo. (Goffman, E. 1963).(8)

El sentimiento del usuario, de que todo el tiempo pasado en estos dispositivos, es tiempo perdido, malogrado o robado de la propia vida, es el punto y seguido para preguntarse: ¿es tan pobre o vacía la vida en este tipo de recursos?.

El agobio por parte del usuario de arrastrar interminablemente un tiempo muerto, explica, quizás, por que muchos buscan actividades u ocupaciones deliberadamente desprovistas de un carácter serio, pero capaces de inspirar interés y un dinamismo capaz de sacar del tedio al usuario.

"Si las actividades ordinarias torturan el tiempo,
estas lo matan misericordiosamente". (8)

En otros casos, lo que emerge de todo esto es un conjunto de pequeñas acciones, que el usuario valora, demanda, busca, más relacionadas con su propia necesidad de entender qué le está sucediendo.

Por ese motivo muchos son los usuarios que se benefician de aquellos momentos de soporte (acciones encaminadas a la introspección personal), o de aquellos momentos de actividad (propósito de desarrollo de destrezas funcionales) (1). Y es que, el momento posterior a una crisis, puede ser muy enriquecedor para la persona, si consigue mantener ciertos niveles de compromiso con su recuperación (30).

METODOLOGÍA

Llegado a este punto, me encuentro en una encrucijada a la hora de definir desde que Marco y Modelo desarrollo mi intervención.

En mi trayectoria profesional existe una evolución. Los primeros años, funcionaba el ensayo-error (que no se en que Marco y Modelo incluirlo), las intervenciones se realizaban dentro de un plano mas directivo, con secuencias estructuradas, donde todo estaba prefijado y poco se dejaba a la improvisación.

Una persona tenía que finalizar su trabajo para poder comenzar otro, sin pararse a pensar que quizás eso no le gustaba o no le resultaba atractivo. Pero con la seguridad de que eso que estaba haciendo desarrollaba ciertos componentes.

Resultado de esta fase: ERROR metodológico, ansiedad profesional, temor al equivoco, búsqueda de una intervención con resultados previstos (23).

El desarrollo posterior, llega con la entrada, de teorías cercanas al Marco de Referencia Teórico Humanista y la corriente Psicodinámica (usando esta última en aquellas vacíos personales a los que el Humanista no llega). Utilizando el Modelo de Práctica centrado en el Psicodrama. Durante este periodo, se incorporan a mi trabajo los encuadres formales de las sesiones (caldeamiento, desarrollo y comentarios).

Se desarrolla una estructura semanal que acoge las motivaciones e iniciativas de los usuarios, a la vez que trabajo componentes en un intento de favorecerlos para el desarrollo de las áreas ocupacionales. Se incorporan, a este trabajo, las teorías Psicodramáticas, no en su faceta más estricta, pero si con el uso de técnicas que favorecían el la incorporación de los usuarios a las sesiones grupales.

Comienza el periodo de Evaluación Ocupacional, haciendo especial hincapié en los componentes, más que en las áreas.

Se desarrolla la ocupación como medio.

Es el comienzo de planteamientos relacionados con la Ocupación, con el usuario, con el ambiente de trabajo, y con lo que supone la ruptura del usuario con su realidad cotidiana. Es un periodo rico en resultados, pero con ciertas limitaciones en cuanto al alcance de algunas intervenciones en algunos usuarios.

Resultado de esta fase: estructura formal de sesiones y semana, desarrollo de intervenciones ligadas a los intereses personales. Comienzo de las Evaluaciones Ocupacionales. Fomento de intervenciones ligadas a los grupos de componentes.

En la fase en la que estos momentos me encuentro, existe una evolución de mis intervenciones más hacia las áreas ocupacionales, en detrimento de los componentes de ejecución. Si existen las intervenciones como medio, pero se intenta llegar a mantener la ocupación como objeto de la Intervención (10). Se comienza a observar una mayor significación por parte de los usuarios en las intervenciones realizadas. Se desarrolla y asienta la Evaluación Ocupacional Inicial, Continua y Final; se comienzan a elaborar Diagnósticos Ocupacionales.

Es cada vez es mas común, oír a diferentes compañeros, que ser purista de un Marco y Modelo, es cada vez mas difícil. En una UHP, en estos momentos, puedo asegurar que es difícil, seguro que no imposible, llegar a alcanzar un solo Marco y Modelo. Esto es así, por que es tan rápida la intervención y tan concreta, que en ocasiones mantenerte en una sola lupa conceptual puede reducir la interacción con el usuario (11).

Aún así puedo asegurar, que en estos momentos, a parte de la influencia de los anteriores Marcos y Modelos, le doy más importancia a los intereses personales, haciendo especial énfasis en la volición personal (planteamientos cercanos al Modelo de Ocupación Humana); pero además me importan mucho los valores, la espiritualidad (entendida esta como el verdadero ser, aquello que tiende a expresarse en todas nuestras acciones, no siempre asociado esta espiritualidad al sentimiento religioso) (planteamientos cercanos al Modelo Canadiense); además a todo esto, le sumo la importancia que tiene para la persona que lo que haga, le sea significativo, que lo entienda y sobre todo, que decida hacerlo él (12,18).

Durante mucho tiempo, desarrollar la actividad como medio, me hizo plantear ejercicios vacíos de significado para la persona que los realizaba. En otro periodo, la persona le daba significado y propósito, pero se mantenían lejanos de ciertos postulados de Terapia Ocupacional.

Con esto, quiero decir, que muchas veces para lograr resultados con usuarios que por ejemplo, presentaban un déficit en la atención, mi misión era ofrecerles una batería enorme de test y subtest que implicaba que el usuario, tuviera que pintar, colorear o marcar recuadros, tal y como algunos protocolos de Terapia Ocupacional marcaban. Esta intervención sin sentido alguno, sin significado suponía el abandono de la intervención al poco tiempo de comenzar. La evolución de las intervenciones ofrece que ahora, por ejemplo esa misma persona en vez de estar haciendo esa batería, esté jugando al ping pong, al baloncesto, viendo la televisión o practicando cualquier habilidad manual a la que él de sentido y significado y sobre todo que el pueda seleccionar.

Llegados a este punto, puedo asegurar que, el grupo heterogéneo de usuarios demanda una ocupación. Pero esta ocupación algunos la van a vincular mas a las aptitudes personales, y otros a los valores individuales. Con esto quiero decir, que es necesario ser flexibles en los planteamientos y desarrollar la intervención en función de las necesidades personales (14).

En la actualidad, en la UHP donde trabajo, la intervención grupal/individual (9,27,28), tiene como principal misión la ocupación como objeto final de la intervención. Otras veces, la ocupación se convierte en el medio para conseguir una recuperación. Por ese motivo los elementos que uso para intervenir tienen que ser tan flexibles, y a la vez tan concretos que pueden resumirse en este diagrama (ver tabla nº 1).




Tabla nº 1 Creek, J. 2000


A saber, estos grupos se podrían agrupar en:

Grupos de Actividad: donde se incluye la intervención sobre las tareas y los elementos sociales, tareas grupales que desarrollan capacidades y tienen a orientar al usuario al proceso final de la misma. Enfocados a las Tareas y al contexto social, con el propósito de desarrollo de destrezas funcionales Son los siguientes tipos de grupos los utilizados para tal fin (Finlay, L. 1993):

· Grupos de actividades de la vida diaria.
· Grupos de orientación a la realidad.
· Grupos de interacción social.
· Grupos deportivos.
· Grupos de realización de juegos.
· Grupos de expresión corporal o gimnasia.
· Grupos de trabajo.

Es decir son grupos donde se desempeña mas la labor de las aptitudes personales, de las necesidades por mantener activas las habilidades y las capacidades.

Normalmente suelen darse, en momentos de creación de grupos, o en aquellos en los que predominan usuarios en fase aguda o con tendencia a la cronicidad.

Grupos de soporte: enfocados hacia la comunicación entre los miembros y trabajo de acciones encaminadas a la introspección personal, y con el propósito de intercambiar experiencias y formas de hacer así como la expresión y exploración de sensaciones. Grupos donde se enfatiza mas en el proceso que en el resultado final. Son los siguientes los utilizados para el desarrollo de esta intervención (Finlay, L. 1993):

· Grupos de arte proyectivo.
· Grupos de terapia Creativa.
· Grupos de Psicodrama (desarrollo de técnicas)
· Grupos verbales de introspección.

Es decir son grupos donde se desempeña más la labor de los valores personales. Normalmente suelen darse en momentos, en los que el grupo tiene una pequeña cohesión, o en aquellos momentos en los que los integrantes del mismo se encuentran en el momento más subagudo, previo al alta. Además las patologías más frecuentes que suelen ahondar en estos grupos, suelen ser aquellos usuarios con diagnósticos médicos lejanos de las episodios Psicóticos (no es un echo estadísticamente controlado, pero, si obtenido tras estudio transversal en la programación de las semanas de Terapia Ocupacional, durante el año 2002/2003).


Grupos de Soporte y acción: Conjunto de los propósitos de uno y de otro, enfocados a la intervención sobre aspectos de tareas, comunicación, introspección personal y aspectos sociales. Siendo los propuestos (Finlay, L. 1993):

· Grupos de discusión.
· Entrenamiento de ansiedad.
· Entrenamiento de Destrezas Sociales.

Son grupos donde se desempeña más la labor de aptitudes y valores personales. Normalmente suelen darse en momentos, en los que el grupo tiene una cohesión.

Son grupos que no tienen un claro ajuste en cuanto a diagnósticos médicos, pero si se encuentran cercanos a usuarios de diferentes patologías, que por su necesidad ocupacional, deciden desarrollar su labor en estos grupos. La ventaja principal de este modelo, es que aquellos usuarios que necesitan un desarrollo de aptitudes lo tienen, y aquellos que se sienten mas cercanos al desarrollo de sus valores, también lo tienen. Se podría decir que son momentos donde el rendimiento ocupacional y la satisfacción grupal es elevada. Los compromisos con la tarea, no son tan exigentes para unos y no son tan bajos para otros.

Muchas de las técnicas que uso durante este periodo se encuentran en la siguiente tabla nº2.

Tabla 2. Moruno P. & Romero D. Citan a Reed & Sanderson 1999


A estas técnicas, también hay que incluir, aquellas de carácter creativo, la de carácter lúdico/recreacional, y todas aquellas que sin denominarse técnicas, pasan a engrosar la lista de intervenciones, más cercanas a la ocupación del propio individuo y que tienen que ver con sus actividades cotidianas.

Para finalizar, el siguiente gráfico resume hasta donde llegan mis intervenciones en la actualidad y cual es el itinerario del usuario dentro de este dispositivo. A este gráfico, habría que añadirle intervenciones extrahospitalarias que realizo en casos puntuales. (ver tabla nº3).

Tabla nº 3 Talavera Valverde, Miguel Ángel. 2003. (27)

CONCLUSIONES

La Ocupación, entendida como ese equilibrio entre Actividades de Autocuidado, Productividad y Ocio, se vincula al usuario en estas unidades desde el primer momento, ya que el periodo de ingreso es la reproducción de una microsociedad, en la que el usuario vivirá durante un periodo de tiempo hasta que se le ofrezca el alta terapéutica (Goffman, E.). (8)

La ocupación en estos dispositivos, no solo se centra en hacer cosas, no podemos dejar pasar la dimensión, de que ocupación también es mantener un equilibrio entre AVD, Productividad y Ocio (12).

Si partimos de la base de que cada persona contempla la ocupación desde una dimensión, es necesario que establezcamos un nexo (21), este nexo ha de ser lo suficientemente fuerte para que cada persona sienta representado su nivel en el compromiso diario con esta ocupación. Este nexo se denomina ENCUENTRO. El símbolo del encuentro, deja paso al encuentro mismo y concentra sobre el todas las expectativas. De esta manera un usuario con sus características ocupacionales, comparte espacio con otra persona que puede presentar diferentes ritmos de tarea y/o actividad. Es el instante en el que las necesidades, los valores y capacidades de cada persona interactúan con las del resto de las personas, no solo con sus compañeros, también con los terapeutas(26).

Cuando se mantiene una ocupación, la persona siente, le da valor al momento en que toma esa decisión, solo en ese momento y en posterior consecución de logros, podremos decir que la persona contempla la ocupación en toda su magnitud.

Además este proceso dará sentimiento de competencia, facilitando el desarrollo posterior de acciones (habituación) (12).

Al referirnos por tanto a una Ocupación dentro de las UHP, es necesario tener presente que toda unidad de carácter restrictivo, puede ser considerada por el usuario como un mar muerto, la capacidad para que esta persona pueda encontrar pequeñas islas donde pueda "sentirse" o incluso desarrollar una tarea, puede dotarle de momentos de encuentro no solo con otras personas, sino consigo mismo.

En las UHP el principal papel del Terapeuta Ocupacional, pasa por una asistencia, en lo ocupacional del usuario, sin dejar de lado las dificultades que nos encontramos con su momento vital y todo lo que eso conlleva. Cada persona responde de maneras bien diferentes en función del momento en el que se encuentre (15).

Además, como terapeutas ocupacionales, tenemos que ser conscientes y hasta en ocasiones modestos con nuestros objetivos realizables. Las expectativas que el usuario muestra, puede que no guarden relación con las esperadas por el terapeuta.

El saber reconocer cuales son las verdaderas limitaciones y capacidades del usuario, hace que obtener resultados de "necesidad" y "sentir", sean incluso mejor que seguir adecuadamente un horario impuesto, en el que este usuario no tomo parte activa en su elaboración.

En cuanto a la recogida de información (directa o indirecta), conforma el proceso de Evaluación Ocupacional Inicial, con el consiguiente Diagnostico Ocupacional, evaluación ocupacional continua y evaluación ocupacional final, siendo este uno de los pilares sobre los que deberíamos centrar nuestra práctica en estas UHP.

La intervención tiene que ser rápida, centrada en el usuario, buscando beneficios y resultados a corto plazo, sin búsqueda, a priori, de un objetivo mas a medio-largo plazo.

Podríamos concretar que la intervención del Terapeuta Ocupacional en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, va a encaminada promover la salud y el bienestar ocupacional, minimizar la perdida de capacidades, recuperando la máxima funcionalidad del paciente y compensando las disfunciones instauradas; utilizando métodos y modalidades específicas para desarrollar, mantener, mejorar y/o recuperar el desempeño de funciones necesarias. (26)

Es decir, promover la ocupación. Impulsar la salud a través de la ocupación, ayudando a elegir, organizar y cumplir las ocupaciones que se consideran útiles o significativas en un determinado entorno (Law, M, 1994).

Para concluir, hay que hacer referencia a la DUDA, comienzo de la fase de investigación (elaboración de hipótesis, contratación empírica, y búsqueda de resultados). Es recomendable que la duda aparezca en nuestras intervenciones, no tenemos que dejarnos llevar por aspectos teóricos, sin comprender de donde llegan o a donde van. Dudar de los planteamientos sobre los que se sustenta la intervención profesional es bueno, sobre todo si tiene un comienzo y un final. Si no es así se corre el grave problema de estar en la duda constante. El afianzar el conocimiento de la disciplina pasa por poner en entre dicho los planteamientos teóricos, contrastándolos con la realidad del día a día (25).


BIBLIOGRAFÍA

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8. Goffman E. Internados. Ensayos sobre la situación social de los enfermos mentales. Amorrortu editores. 1963.
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14. Motos, T.: Desarrollo de la expresión para ser y hacer creativos. Ed. Panamericana. 2002.
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16. Paganizzi, L. Actividad, lenguaje particular. Ed. Calamus. 1997.
17. Rojas Bermúdez, J. Teoría y Técnicas Psicodramáticas. Edit. Paidos. 1997.
18. Romero Ayuso, D. & Moruno Miralles, P.: Terapia Ocupacional. Teoría y Técnicas. Ed. Masson 2003.
19. San Emeterio, M & Cols. Guía de práctica clínica para la atención al apaciente con esquizofrenia. Versión breve para la aplicación en la práctica clínica. Barcelona. Agencia de Evaluación de Tecnología. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de Cataluña. Octubre 2003.
20. Schmitt, E. M: Oscar y Mami Rose. Ed. Obelisco. 2003.
21. Schmitt, E. M: El señor Ibrahim y las flores del Corán. Ed. Obelisco. 2003.
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24. Talavera Valverde, Miguel Ángel: Orientación Ocupacional e profesional na Rehabilitación Psiquiátrica. FEGAS (Fundación Pública Escola Galega de Administración Sanitaria). 2002.
25. Talavera Valverde, Miguel Ángel: Terapia Ocupacional en Unidades de corta y media estancia. Ponencia presentada a las VIII Jornadas Nacionales de Terapia Ocupacional celebradas en Granada en el año 2003.
26. Talavera Valverde, M.A.: Terapia Ocupacional En Las Unidades De Hospitalización Breve. El Encuentro De Las Ocupaciones. En www.terapia-ocupacional.com . 2004.
27. Talavera Valverde, M.A.: Procedimientos de Terapia Ocupacional en las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica. Documento sin publicar. 2003.
28. Talavera Valverde, Miguel Ángel & Col.: "Donde se encuentran las actividades de Terapia Ocupacional y la Rehabilitación". Revista de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (AMRP). Nº 15-16. Año 9. Pág. 67-72. Edición especial. 2003.
29. Tari García, A.; Ferrer, C & Pérez Pascual, M.: Sobre los grupos y la Rehabilitación. En Revista de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial (AMRP). Año 9 nº 15-16. 2003. Pág. 63 a 66.
30. Viana Moldes, I.; García Pinto, M.C.; Ávila Álvarez, A.: Ocupación Alienante Versus Ocupación Significativa. En www.terapia-ocupacional.com  2003.
31. Watlawick, P.: El sinsentido del sentido ó el sentido del sinsentido. Ed. Herder. 1995.
Xunta de Galicia. Propostas de desenvolvemento da atención á saúde mental en Galicia. Colección Mental, nº 18. Ed. Difux. Santiago de Compostela. 1998.

Forma de citar esta ponencia en sucesivos trabajos:
Talavera Valverde, MA. Terapia Ocupacional. La ocupación en las unidades de hospitalización psiquiátricas. [Ponencia]. En: II Jornadas de Terapia Ocupacional en Salud Mental del País Vasco; Vitoria Oct 28-29. 2004.

 













 
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